szike

Sokan, sokféleképpen írtak már a hálapénzről, mégis megpróbálom jómagam is felállítani a megfelelő "diagnózist" az egészségügy ezen terhéről. Helyesebb lenne inkább kórokot mondani diagnózis helyett, hisz a jelen helyzet ismert, inkább az ezt kiváltó és fenntartó okok boncolgatása az érdekes. Agyoncsépelt tény, hogy a második világháborút követően, a másik, a "gonosz" rendszerben kezdődtek a gondok. Politikai indokokból az egész orvosi hivatáshoz, orvosi karhoz való hozzáállás megváltozott, az egészségügyben elérhető fizetéseket méltánytalanul alacsonyan határozták meg, aminek következtében kialakult a rendszer, amit ma klasszikusan a hálapénz intézményének nevezünk (ez nem jelenti azt, hogy korábban az orvosok ne kaptak volna, vagy fogadtak volna el pénzbeli vagy más juttatást a gyógyításért cserébe, most azonban a mai értelemben vett hálapénz rendszert vizsgálom). Azóta eltelt lassan egy negyed évszázad és mégis - ne legyünk szégyenlősek kimondani - az ég világon semmi változás nem történt. Sőt...Még azt sem merném kijelenteni, hogy a szolgáltatásokhoz való hozzájutás, vagyis az e téren jelentkező egyenlőtlenség és a párhozamosan működő "hálapénzes rendszer" bármelyik tagja megszűnt vagy csökkent volna (természetesen a szolgáltatások köre közel sem ugyanaz, mint 20-25 éve).

Mi tartja tehát fenn még mindig a hálapénz intézményét, méghozzá "atombiztosan", miközben ez az egyik legkomolyabb forrása az ágazati korrupciónak és az egyenlőtlenségeknek? Remélem az eszmefuttatásom legalább részben választ ad a kérdésekre.

Két különböző "szinten" születnek a hálapénz intézményét lehetővé tévő és fenntartó okok.

1. Makroszinten legfőbb forrása az elégtelen finanszírozás, de ennél  továbbmegyek, mert az elégtelen finanszírozás önmagában nem helyes kifejezés, ugyanis minden attól függ, hogy mit várunk egy rendszertől; ha autót "várok el" az üzletben akkor 1000 forint elégtelen finanszírozás, ha csak egy kiló kenyeret, akkor bőven elégséges. Az elvárásaink ráadásul az egészségügyben meglehetősen rosszul definiáltak, hisz nincs egy tisztességes népegészségügyi kormányzati terv sem, ami kijelentené, hogy a következő X évben az alábbi mutatók elérése a cél (a születéskor várható élettartam emelése 1,5 évvel, a 100.000 főre jutó daganatos és kardiovaszkuláris betegségek számának csökkentése 20 százalékkal stb.), amit ezzel és ezzel a módszerrel és ennyi pénzért fogunk eléri. Konkrét cél nélkül bolyongani és fenntartani valamit pedig mindig költségesebb kaland, mint egy világos stratégia mentén fejlődni. Mindenesetre elvárásnak vehetjük, hogy minden lakos megfelelő időben a megfelelő ellátáshoz kell, hogy jusson, a személyes szükségletei alapján. A szolgáltatási csomag pedig gyakorlatilag mindenre kiterjed. Ezek fényében már megállapíthatjuk, hogy a források az elvárt "outputhoz" képest aránytalanul szűkösek. Az elvárások között ráadásul a szakmailag legjobb ellátás biztosítása szintén célként jelenik meg. A "szakmailag legjobb" persze nem egzakt fogalom, de a nemzetközi (európai uniós vagy amerikai) orvosi guidelineok megfelelő támpontot nyújtanak egy-egy terápiás vagy diagnosztikus protokoll megválasztásában és pontos kivitelezésében. Javarészt ezeket a guidelineokat veszik át a magyar szakmai társaságok is (esetleg kisebb változtatások mellett). Most vessünk egy pillantást a nemzetek egészségügyi közkiadásaira(WHO adatbázis, 2010):

Az ábra az egy főre jutó éves egészségügyi közkiadásokat mutatja, vásárlóerő-paritáson (bár továbbra is állítom, hogy a vásárlóerő-paritás torzít, hisz valódi különbség csak a humánerőforrás "árában" van, minden máshoz - eszközökhöz és gyógyszerekhez - mi is piaci áron jutunk hozzá!).

Adott tehát egy guideline, amelyet az Egyesült Államokban, vagy Németországban kidolgoznak, annak ismeretében, hogy az egy főre szánt egészségügyi kiadások valahol évi 3-4 ezer dollár felett mozognak, majd Európa "túlsó felén"  átvesszük ezt a giudeline-t, és elvárjuk, hogy ugyanazokat a szolgáltatásokat, diagnosztikai és terápiás algoritmust tudjuk biztosítani harmad, negyedannyi (egy főre szánt) forrásból. Mindezt úgy, teszem hozzá, hogy a 100.000 főre jutó daganatos betegségek, kardiovaszkuláris megbetegedések stb. aránya hazánkban még jóval magasabb is, tehát feltételezhetően nagyobb gyakorisággal vesszük (vennénk) igénybe az ellátórendszert! Majd kiderül, hogy ez így nem megy. Legalábbis a fent megfogalmazott elvárások szerint nem. A guideline viszont mégiscsak guideline, nem mondhatjuk azt, hogy kérem itt nem tudjuk ugyanazt a modern módszert biztosítani, mint Ausztriában. Tegyük tehát egyszerre kevesebb ember számára elérhetővé, vezessünk be volumenkorlátot (TVK)! Igaz, hogy az elvárások - definíciónk szerint - ennél a pontnál már csorbulnak, hisz a kínálatunk köszönőviszonyban sem lesz a kereslettel, a szükséglettel pedig még kevésbé, de hát ez van. A másik út, hogy biztosítjuk mindenkinek az ellátást, de nem feltétlen ragaszkodunk a guidelineokhoz. Jelenleg valahol a két irány között vagyunk; volumenkorlát is van, és az ellátások színvonala is sokszor (sajnos) különböző. A döntés pedig - és itt jön a lényeg! - az orvos kezébe kerül! Az orvos-beteg találkozónál dől el tehát, hogy mi fog történni a beteggel, ami evidens és természetes lenne, azonban a korlátok miatt az orvos feladata eldönteni, hogy milyen protokoll szerint, milyen ellátást kapjon a beteg és mikor! A döntést viszont nem itt, hanem makroszinten kellene meghozni és egyértelmű irányvonalakat adni. Ha ugyanis mindig mikroszinten, a találkozó során dől el, ún. "puha" sorolás mellett,  átláthatatlanul, ellenőrizhetetlenül, és legfőképp kiszámíthatatlanul, akkor a döntésben sok egyéb szubjektív tényező mellett könnyedén szerepet kap a hálapénz! Tovább súlyosbítja a beteg kiszolgáltatott helyzetét és "hozza előnybe" az orvost, hogy az információs asszimetria miatt a páciens kontrollja a folyamat és a döntés felett részben vagy egészében elvész. Így teszi lehetővé (és tartja fenn) a források elégtelensége, vagy egyszerűen rossz elosztása(!) a "végpontokon", az orvos-beteg találkozó során az egyéni, anyagi érdekek mentén történő, sokszor szubjektív döntéshozatalt.

2. A Mikroszinten keresendő ok természetesen a viszonylag alacsony kereset miatt az egészségügyi dolgozó személyes anyagi érdeke, mely önmagában még kevés lenne, de a fenti okok abszolút kedvező helyzetbe hozzák az arra "hajlamos" dolgozót.

Nem általánosítani akarom a hálapénz intézményét, tisztában vagyok vele, hogy a körülbelül 80 milliárd forintra becsült összeg jó részét az orvoskar 10-15 százaléka viszi haza. Jómagam eddig még nem, vagy csak elvétve találkoztam olyan orvossal, akit megérzés alapján ebbe a rétegbe soroltam volna. Az írással nem célom rossz fényt vetni a gyógyítókra, csupán arra próbálok rámutatni, hogy miként generál egy eleve forráshiányos rendszer már önmagában is emelkedő költségeket (hálapénz), egyenlőtlenséget és torz ösztönzőket. E folyamatok természetesen azok ellátását veszélyeztetik igazán, akiknek a legnagyobb igényük lenne rá, hisz az egészségügyi szükségletek növekedése általában a jövedelmi pozíció csökkenése mellett-után jelentkezik...