szike

Újabb rendeletmódosítások jelentek meg a Magyar Közlöny 2013.évi 16. számában, melyek az innovatív készítmények és az újonnan befogadott gyógyszerek indikációs körét határozzák meg, vagy pontosítják azokat. A hepatitis-C vírusfertőzésben például új hatóanyag került befogadásra, melynek felhasználását speciális gyógyszerkeretből fogja finanszírozni az OEP. Sajnos egyre ritkábbak hazánkban (is) a drága innovatív készítményeket befogadó határozatok; 2010 óta az Európai Únióban körülbelül 50 új hatóanyag jelent meg, ennek mi csupán a tizedét fogadtuk be. Maga a befogadás is indokolatlanul körülményes és hosszadalmas Magyarországon. Ellenben más országokkal, nálunk a szer regisztrációját követően átlag több, mint 2 év (!) telik el, míg forgalomba kerülhet a gyógyszer. Az, hogy épp melyik hatóanyagot fogadjuk be és miért sokszor teljesen átláthatatlan. Természetesen végez az OEP is minden szerrel - többek között - költséghatékonysági, technikai hatékonysági vizsgálatokat, azonban sokszor nem a valódi szakemberek döntései határozzák meg egy-egy innovatív szer további sorsát. A gyógyszerkiadások hazánkban nagyon magasak, ennek ellenére mégis elkezdtünk elszakadni az Európai Únió szerencsésebb országaira jellemző innovatív gyógyszerparktól. A legnagyobb terhet természetesen az alacsony jövedelműeknek jelenti saját terápiájuk finanszírozása; a gyógyszerre jutó magánkiadások valahol 250 milliárd forint környékén járnak. Természetesen a gyógyszerek iránti igény, kereslet felmerülése is általában fordított az egyén financiális jólétével, azaz javarészt a szegényebb nyugdíjas évekre esik. A teljes (köz+magán) gyógyszerkiadások ma már meghaladják a GDP 2%-át (kb. 2,3%), a teljes egészségügyi kiadásoknak pedig több, mint 30%-át teszi ki, ami az alábbi táblázatra tekintve is látszik, hogy kiugróan magas:

(OECD Health at Glance 2012, a sötétebb szürke (medcal goods) foglalja magában a gyógyszerkiadásokat, a világosabb kék a járó- a világosabb szürke a fekvőellátást jelzi)

Kiadások

Óriási szeletet követel magának tehát a gyógyszerbüdzsé. Nagy hiba azonban azt feltételezni - ahogy azt a kormány is teszi - hogy ez esetben túl sokat költünk, ne tömjük hát a gyógyszeripar zsebeit, bőven van mit lefaragni. Le lehet, de akkor ne várjuk, hogy bármelyik mammutcég boldogan szállít majd nekünk gyógszert, vagy behozza új termékeit. Ugyanis a látszat ellenére nem költünk többet gyógyszerekre, mint bárki más. Csupán arról van szó, hogy míg a járó- és fekvőellátásban részt vevő dolgozók bére valóban az ország „képességeihez” igazodik, addig a táblázatban is látható „medical goods” (ami itt nem csak gyógyszert jelent, hanem egyéb orvostechnikai eszközöket is) ára Berlintől Bécsen keresztül Bukarestig bizony ugyanannyi mindenhol. Kemény kapitalista világban élünk, ahol a gyógyszerekre létezik egy minimum EU ár (persze mindig folynak kemény tárgyalások a befogadások során az árakról), így nagyságrendileg nincs eltérés. Nekünk ugyanazt kell megvenni ugyanannyiért Magyarországon, mint amit Nyugat-Európában ötször annyi egy főre jutó kiadásból másoknak. Érthető, hogy ha ugyanannyit költünk gyógyszerre (mert kénytelenek vagyunk), az jóval nagyobbat fog kihasítani mind az össz GDP-ből, mind pedig az egészségügyi kiadásainkból. Mondhatnánk, hogy például Romániában jól csinálják (lsd. ábra) , de erősen gyanítom, hogy egyszerűen ott nincs gyógyszer.

Gyógyszeripar

Lehet a fentiek miatt utálni a gyógyszercégeket, mindenkinek szíve joga. A gyógyszeripar megítélése egyébként sem a legfényesebb; profitorientált óriáscégek, akik az egészségünkön ( betegségünkön) akarnak nyerészkedni. Na bumm. Van pofájuk a mai világban. Azoka az iparágak, amelyek valós értéket nem teremtenek, csupán önnön szépségükért, kényelmükért, élvezetéért szeretjük, elfogadhatóak, szerethetőek. De egy olyan iparág, amely arra törekszik, hogy a betegségeinket gyógyítsa, ott sokan helytelennek tartják a profit-orientált működést, holott maga a kutatás-fejlesztés is elképesztő összegeket emészt fel. A hazai gyógyszeripar a GDP közel 5%-át adja, így nem elhanyagolható a szerepe a gazdaság motorjaként sem. Számtalan munkahely, beszállító függ a gyógszeripartól, az állandó forráselvonások hosszú távon negatív következménnyel járnak majd. Különösen igaz ez recesszioo idején, amikor még több figyelmet kellene fordítani olyan stratégiailag fontos ágazatoknak, mint az egészségipar, ezen belül is a hazai, nem mellesleg nagy hagományokkal rendelkező gyógyszercégek. Befektetések, kutatás fejlesztés támogatása; ez lenne az az út, mely segíthetne a magyar gyógyszeriparnak visszatérnie a sikervállalatok útjára nemzetkózi viszonylatban is. Viszonylag kis beruházással lehetne magas szakmai színvonalú fejlesztéseket letenni az asztalra. Magyarország adottságai tökéletesek arra, hogy az egészségiparban rejlő óriási lehetőségeket kiaknázzuk; komoly nyersanyagigény, területi igény nélküli iparág, ugyanakkor komoly szakemberigénnyel bír, ez pedig itthon adott mind műszaki, mind pedig orvostudományi, gyógyszerészeti vonalon. Nem szorongatni kellene tehát az ágazatot, hanem épp ellenkezőleg, célul tűzni ki, hogy Magyarország egészségipari nagyhatalom legyen; hatalmas potenciál rejlik az ágazatban; véleményem szerint a következő időszakban a gazdasàgi konjunktúra meghatározó iparága lehetne. Ugyanakkor a gyártók már most pedzegetik, hogy nem fogják tudni behozni a termékeiket ezekre a piacokra, ha nem képes vagy nem hajlandó azokat megfizetni az adott egészségügyi ágazat. Nem kellemes elesni egy tíz milliós piactól, de nem is akkora érvágás, hogy emiatt érdemes legyen felborítani az árpolitikát; tény, hogy érdekérvényesítő képességünk nem túl nagy.

Veszítenivalónk tehát akad bőven, ha a kormány továbbra is bokszzsáknak tekinti az ágazatot, pénzt persze ki lehet vonni innen bármennyit, de annak óriási ára lesz.

"Eredményes volt Szabó Máté ombudsman kérése, a kormányzat pénteken visszavonta a rákbetegek gyógyszerezését újraszabályozó rendelettervezetet." Írja a népszabadság online. Ugyanakkor pedig: "Két év alatt kétmilliárdról tizenkétmilliárdra nőtt a gyakran rákbetegeknél is használt úgynevezett biológiai terápiák költsége." Az OEP gyógyszerkasszája pedig ötszörösére növekedett az utóbbi másfél évben. Ja mégsem. Az Egészségügyi alap forrásai, a kormány által az egészségügyre fordított kiadások pedig örülhetünk, ha reálértéken maradtak.

Tényleg ilyen iszonyatosan nehéz felfogni, hogy ez mit jelent?? Ha tíz embert szeretnénk megvendégelni kaviárvacsorára minden évben egy alkalommal 10 ezer forintból, de hirtelen a kaviár ára tízszeresére emelkedik, akkor vagy nem fog jutni mindenkinek a kaviárból, vagy mindenkinek jut, de csak zsíros kenyér. Hihetetlen mértékben fejlődnek az egészségügyi technikák, ami azt jelenti, hogy iszonyatos mértékben drágulnak is, amivel nem tud lépést tartani egyik ország gazdasága sem. Vagy többet kell fordítania a bruttó nemzeti össztermékéből, vagy szűkíteni, racionalizálni kell a szolgáltatási csomagot. Nincs más út. Ez nem akarat és sajnos nem méltányosság kérdése!!! Abszolút arrafelé tartunk, hogy a szűkösség okán puha sorolással fog eldőlni, hogy ki kaphat drágább kezelést, azaz egyéni érdekérvényesítés lesz, ami mindannyian tudjuk mit jelent. Így legalább világos viszonyok mentén dőlt volna el...Komolyan azt gondoljuk, hogy a világ legdrágább, legfejlettebb technológiái mindenkinek azonnal elérhetőek?? Itthoni finanszírozási keretekből??

Kétmilliárdról tizenkétmilliárdra!! Hatszorosára. Két év alatt. Nem tudom eléggé hangsúlyozni, hogy NINCS ENNYI PÉNZ. Óriási különbség van a GDP növekedési üteme, és az egészségügyi kiadások forrásigényének növekedése közt. Ha egy szolgáltatói szektorban, jelen esetben az egészségügyben egy fajta kezelésből megvesszük a legjobbat, a legdrágábbat és azt mindenféle korlátozás és racionális indok nélkül adjuk mindenkinek, annak is akinek nem hatásos, vagy nem jelent szignifikáns javulást, akkor nem jut semmi másra. Azért írom le mindezt, mert ha így növekszenek tovább a várt költségek (márpedig így fognak) és továbbra sem változik semmi, akkor még ennél is esetlegesebb lesz, hogy vajon jut -e bármilyen ellátás, a kórházban gyógyszer vagy kötszer  a kedves Olvasónak, vagy akár nekem! Annak persze, aki ezt más úton biztosítja mindig jutni fog... Vagy szolgáltatási csomag racionalizálás, vagy forrásbővítés. Nincs más lehetőség. A kormány több pénzt biztosan nem ad, bárcsak meggyőzhető lenne....de előbb-utóbb hátha olvassák a blogot.

Ennél jobban nem tudom szemléltetni az indokaimat (2010-es adatok, azóta 5% alá mentünk!):

A fenti címmel közölt cikket a napokban, december 12-én az index.hu hírportál. Azóta az ügy sajtóvisszhangja és a lakosság elégedetlensége folyamatosan nő, itt-ott igen indulatos hozzászólások születnek. A téma nagyon érzékeny, sajnos bármelyikünk kerülhet olyan helyzetbe, hogy egy-egy ilyen változtatás közvetlenül vagy közvetve érintse. De miről is van szó? Próbáljunk meg venni egy nagy levegőt, és félretéve a rögtön kialakuló heves érzelmi reakciókat (ami ebben a helyzetben különösen nehéz) a valós tényekből kiindulva elemezni a döntéseket, értsük meg, hogy mit szeretnének tenni velünk és miért! Nagyon sok cikk jelent meg a sajtóban arról, hogy ami történt elfogadhatatlan, szembemegy az élethez és egészséghez való joggal. Én most arra vállalkozom elsősorban, hogy az érvrendszer másik oldalát próbáljam bemutatni. Előre leszögezem, hogy amit írok csupán a saját véleményem, nem tudom mi a jó megoldás, és nem vagyok érdekelt semmilyen kimenetelben sem. Csak szempontokat vázolok, érveket ütköztetek, gondolkodom.

Az ügy elindítója az Emberi Erőforrás Minisztérium (Egészségügyi Államtitkárság) által kidolgozott jogszabály-módosítás ("Az egyes egészségbiztosítási tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról szóló EMMI rendelet tervezete", 2012. december 11.), mely módosítja egyes speciális daganatellenes szerek indikációs körét.

Ezek a terápiák molekuláris, célzott daganatellenes szereket takarnak, melyek hatóanyagai (többnyire) monoklonális antitestek, ezek a kis fehérjék  - mint kulcs a zárba - speciálisan kötődnek egyes sejtek felszínéhez (illetve az ott található receptorokhoz), és befolyásolják annak működését, gátolják a növekedést. Jelen esetben közvetve vagy közvetlen a daganatét, méghozzá esetünkben a vastagbélrákét, valamely, növekedéséhez elengedhetetlen folyamat "megzavarása" révén. Jó gyógyszerek, sokszor hatásosak és köszönhetően a speciális hatásuknak közel sem olyan toxikusak, mint sok más, főleg régebbi, általános hatású kemoterápiás szer. És drágák. Iszonyatosan, nagyon, nagyon drágák. Egy-egy kezelés sok százezer forint. Nem egy komplett terápia, hanem egy darab kezelés. Ez általában heti-kétheti egy alkalom, változó időtartamban és dózisban. Különböző számokat hallhatunk a vastagbélrák incidenciájáról, vegyünk most alapul a cikkben is megjelent 9000 új megbetegedést évente. Az adatok nagyon elnagyoltak csakis kizárólag az arányok bemutatására szolgálnak, de gondoljunk bele, ha 9000 főt kezelnénk a legújabb, legdrágább szerrel, még egy "baráti", másfél millió forintos kezelési költséget számolva is 10-15 milliárd forint költséggel kell számolnunk. Ez az össz éves gyógyszerkiadásokhoz mérten is jelentős összeg (annak durván 3-4%-a lehet).

A financiális okok tehát világosak, a források szűkösek, valamit tehát tenni kell, ha mindenki megkapná a jelenleg létező legjobb technikát, legjobb gyógyszert, leggyorsabb gyógymódot (mert jobb ha nem áltatjuk magunkat, nem kapjuk meg, lehetetlen lenne) az első negyedév végére nem maradna pénz. Ez sajnos tény, amivel nem lehet vitatkozni. Illetve lehet, de nem érdemes, pénzt sajnos nem tudunk a semmiből előteremteni (jelentős kormányzati szándék pedig 20 év alatt sosem volt). Mit lehet tehát tenni? Az egyetlen lehetőség a szolgáltatások korlátozása, mégpedig amennyire lehet transzparens makroallokációs eljárásokkal. A feltételeket tehát előre deklaráltan, mindenki számára elérhető és érthető módon kell "tálalni". (Más kérdés, hogy véleményem szerint az előzetes kommunikáció és a körülmények interpretálása jelen esetben egyenlő volt a nullával, társadalmi kommunikáció nélkül pedig nem lehet ilyen döntéseket "fű alatt" meghozni, így még az esetlegesen jó irányba történő változások bevezetése is nehézkes!) Az új feltételek szerint elsővonalbeli (tehát elsőként, általában kombinációban alkalmazandó) szerként alkalmazhatóak a fenti hatóanyagok, ameddig nem jelentkezik progresszió, illetve előrehaladott, áttétes esetben, amennyiben az onkológiai team szerint a betegség regressziója, javulása esetén műtéti, végleges megoldás is szóba jön. Nem kaphat tehát ilyen kezelést az, akinél a kezelés alatt nő tovább, vagy ad áttétet a tumor (hisz a szemünk előtt válik hatástalanná a több millió forintos szer!!), illetve az - a leggyakrabban végstádiumban lévő - beteg akinél a szakemberekből álló team sem vár már javulást a célzott terápiától. Ezekben az esetekben sokszor már sajnos csak a szerek mellékhatásait "teszteljük" a betegen...

A fent leírtak elfogadása iszonyú nehéz. A betegség természetéből fakadóan mindent megteszünk a gyógyulásért, sajnos én is tudom milyen egy ilyen helyzet...De meg kell értenünk, hogy a fenti terápiák (és még nagyon sok más, hasonlóan komoly terápia) alkalmazhatóságát rendkívül precíz, szigorúan meghatározott keretek közé kell szorítani. Egy dolog viszont elfogadhatatlan; ha a betegnél bizonyítottan hatásos terápiát korlátozunk "költségcsökkentés" címén. Véleményem szerint jelen esetben nem erről van szó, különösen ha figyelembe vesszük azt, hogy még előrehaladott stádiumban is joga van az onkológiai teamnek eldönteni, hogy a beteg esetében van-e még esély  a terápia sikerességének. A gyógyszerkiadások valóban szakmai alapokon történő felhasználása nagyon fontos lépés lenne a sikeres egészségügyi finanszírozás felé. Fontos megérteni, hogy minden felhasznált fillér valahonnan máshonnan hiányzik, más betegtől vesszük el!! Sajnos nem megengedhető az a luxus (bárcsak az lenne), hogy biztosan hatásos terápiák tucatjai helyett finanszírozzon egy bizonytalant az Egészségpénztár. És ez nagyon kegyetlen, mert itt minden szalmaszál számít, a beteggel szemben pedig  végül az onkológus áll, ő mondja ki, hogy "eddig és nem tovább, ez a szer már nem hatásos", nem pedig a jogszabály alkotója.

Szakmai érvek és ellenérvek születtek neves szakértőktől, egyes források megneveztek más szakértőt, mint a jogszabály születésének egyik segítőjét. Az itthoni érdekeltségeket és viszonyokat tekintve nehezen tudok elképzelni olyan vezető onkológust, aki nyíltan ki merné, vagy inkább ki akarná mondani, hogy igenis jobban át kéne gondolni néhány terápia alkalmazását, indikációs körét. Pedig az alkalmazhatóság tisztázása és a megfelelő szabályozás a betegek érdeke is! Mindezek után a számomra legmegdöbbentőbb fordulat Szabó Máté ombudsman nyilatkozata volt. Mélyen tisztelem az alapvető jogok biztosának tevékenységét, de véleményem szerint ilyen szinten véleményezni szigorúan szakmai és szakmapolitikai kérdést legalábbis furcsa.

Gyanítom, hogy gondolataim sokak nemtetszését vívta ki, és valóban nagyon nehéz bármilyen más nézőpontból tekinteni a helyzetre de nagyon fontos kihangsúlyozni a tényt, hogy rendkívül sok beteg van a rendszerben, és véges a keret. Azokat a terápiákat, illetve azon betegek terápiáját, ahol valós esély van a gyógyulásra, vagy a progresszió jelentős lassítására, támogatni kell! A rendszerből forrást kivonni, költségcsökkentésre törekedni az egészségügyben lehetetlen és nem szabad, a forrásokat a lehető legjobban elosztani szűkösségük okán viszont kötelező. Az egészségügy, ha jól működik jó befektetés és hihetetlen nagy érték. A kijelentés pedig, hogy ezáltal éppen, hogy több beteg fog hozzájutni a fent tárgyalt terápiához véleményem szerint egész egyszerűen nem igaz. Az indikációs szigorítás miatt egyszerűen nem lehet igaz. Igaz lehet viszont az, hogy jóval több beteg jut hozzá más terápiákhoz, olyan terápiához, ami rajta éppen valóban, bizonyítottan segít. És ez semmit, de semmit nem fog jelenteni annak a családnak, aki a mérleg "rosszabbik" oldalán áll, de a másik oldalon, ahol akár mi is lehetünk, a biztos életet jelentheti...