szike

Végre-valahára pontos képet kaphatunk az egészségügyi ágazat tartozásairól. A Magyar Államkincstár (MÁK) legfrissebb adatai szerint „A kincstári költségvetéssel rendelkező, központi költségvetési szervek és a TB alapok együttes tartozásállománya 2013. január végén 62,2 Mrd Ft”.  Az egészségügyi intézmények teszik ki ennek a tartozásnak mintegy felét, 30,5 milliárd forintot (pontosabban a költségvetési intézményként, állami fenntartás alatt működő egységek). Ebben nincsenek benne az egyetemek (a betegellátást végző négy egyetem együttes tartozása körülbelül 7 milliárd forint), a gazdasági társaságként működő kórházak vagy szakrendelők (igaz, ők a megszűnés elkerülése érdekében kötelesek tőkésíteni hiányukat), valamint a honvédség által fenntartott egészségügyi intézmények. Így az egészségügy teljes tartozása könnyen 40 milliárd forint fölé kúszik. Év elején, januárban. Ez mindeddig példátlan helyzetet teremt. Ez az összeg a teljes járulékbevétel (munkáltatói plusz biztosítotti egészségbiztosítási járulékok) körülbelül 5-6%-a, 40 milliárd forint, amelyből kisebb részt tesz ki a közüzemi szolgáltatók felé fennálló tartozás, nagyobb része pedig a beszállítókkal szembeni adósságállomány. Ennek következtében természetesen a hazai, kisebb beszállítók versenyképessége romlik elsősorban, akik szintén hitelekre szorulnak, rosszabb esetben tönkre is mennek, mindenesetre biztosan az árak emelkedése felé tolódik a rendszer, miközben a közbeszerzések előtérbe kerülésével az ágazat természetesen ennek ellenkezőjében lenne érdekelt. Kérdés, hogy mekkora versenyt sikerül generálni a közbeszerzések kiírása során egy olyan piacon, ahol a vásárló nem fizet a szolgáltatásért vagy az áruért. Elárulom, nem túl nagyot. Nem csoda, hogy a központosított közbeszerzés első állomásán, a földgáz biztosítására kiírt pályázaton egyetlen induló volt, a Főgáz. A szerződés részleteit máig nem ismerjük (noha egy közbeszerzési szerződést tudtommal kötelező közzétenni – ha valaki tud róla kérem ossza meg velünk), mindenesetre jellemző a nyertes pályázó nyilatkozata is: „...miután jelentős kockázat lehet az ellátás során a kórházak fizetőképessége, ezért az ellátási időszakban kiemelt figyelmet fordítunk az esetleges tartozások kezelésére...”

Forrás: MÁK (a Napi Gazdaság összeállításában)

Végre részletes listát kaptunk intézményi lebontásban is az adósságokról, ha valakit érdekel a téma, érdemes szemezgetni a listából. A napi gazdaság táblázatos formában szedte össze a 12 legnagyobb adóst a közszférában, ahova ugyan befért két kormányhivatal is (természetes, hogy a Pest Megyei és Budapest Főváros Kormányhivatala), de a többi szereplő természetesen mind kórház. Szép tartozása van néhány egyetemnek is (Corvinus Egyetem például 770 millió forint felett), de szégyenletesen lemaradnak az egészségügyi ágazat dobogósai mögött.

Annak ellenére, hogy a kormányzati kommunikációban az egészségügy korábban még prioritásként szerepelt, elég csúfos kép tárul elénk, ha a szektort vizsgáljuk. Egyre sötétebb jövő rajzolódik ki (az állami egészségügyre szoruló) lakosság előtt, pedig sokszor nem (csak) a kevés pénz, de a felelőtlen gazdálkodás a problémák igazi forrása. Kérdés, hogy meddig tartható fenn a már most is romos és törékeny állapot ilyen beszállítói tartozások mellett...

Tetszett a cikk? Kövessen minket a Facebookon!

Lassan megfizethetetlenné válik az Egyesült Államokban az egészségügy és vele az egészségbiztosítás. Nem meglepő. Az Egyesült Államokban - egyedüliként az OECD országok közül - önkéntes magánbiztosítási rendszer működik. Ez, mint a neve is mutatja, a döntés jogát az állampolgárra hárítja; vásárol -e magának biztosítást, vagy sem. Ez elméletben nagyon jól hangzik, azonban két nagy veszélyt rejt magában; egyrészt könnyen "elszállnak" az egészségügyi kiadások, másrészt sokan kihasználják a méltányosság elvét és potyautasokká válnak. Nem nagy meglepetés, hogy mára mindkettő megtörtént. Az egészségügyi kiadások növekedése az 1970-es évektől vált központi problémává a fejlett országokban szerte a világon. Az OECD országok közül egyedül az Egyesült Államok választotta az önkéntes magánbiztosítás rendszerét és így szinte teljes egészében a magánszektorra épülő egészségügyi ellátást (pontosabban inkább megmaradt emellett, mivel már a második világháború alatt kialakult a mai rendszer elődje). Amerikai közgazdászok ugyanis szentül hitték, hogy a piaci verseny megfelelően reagál majd a keresletre és hatékonyan alakítja ki az egészségügyi ellátást a megfelelő minőség mellett. Az emelkedő kiadásokat az egyre nagyobb társadalmi lefedettséggel és az orvosi technológia fejlődésével magyarázták. A többi OECD állam eközben finanszírozási rendszereinek növekvő kiadásait, vagy annak ütemét döntően költségvetési korlátokkal, azaz zárt költségvetéssel próbálta csökkenteni (ezekben az államokban állami egészségügyi szolgálat, társadalombiztosítás, vagy kötelező magánbiztosítás a domináns rendszer) . Amerikában a társadalmi lefedettség növekedése lassan megállt, a kiadások azonban a nyílt költségvetés következtében szabadon, változatlan meredekséggel nőttek, míg a többi fejlett országban a növekedés üteme csökkent, sikerült kordában tartani a kiadásokat úgy, hogy a technológiai befogadások versenyben maradtak az amerikai rendszerével. A piac tehát önmagában nem volt képes kialakítani a megfelelő kereteket, mára a szolgáltatási árak irreálisan magasak, ezzel párhuzamban a biztosítások is lassan megfizethetetlenekké válnak, a magas önrész pedig sokszor a szociális biztonságot veszélyezteti. Ugyanakkor a rászorulók és az idősek ellátását az állam magára vállalja (MedicAid és MediCare), így az közkiadások is magasak, a világ legdrágább, elvileg magánfinanszírozású egészségügyi rendszerében a kiadások felét az állam állja. Egészségügyi kiadások a GDP százalékában (2010, OECD és WHO adatok):

Az USA egészségügyi kiadásai lassan elérik a GDP arányában számított 20%-os, lélektani határt. Egyelőre érdemi szemléletváltásra nincs kilátás, így kérdéses, hogy mikor fog megállni, vagyis inkább mérséklődni a folyamat. Ráadásul a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és méltányosság ebben a rendszerben kevéssé jelenik meg, szolidaritásról pedig szó sincs.

Mi a helyzet Európában?

Az öreg kontinensen az egészségbiztosítás mindenhol kötelező jellegű, vagy pedig adókból biztosított egészségügyi szolgálat működik, ez esetben az ellátás állampolgári jogon jár. Adóbevételekből működtetik az egészségügyet például az északi államokban (Svédország, Dánia, Norvégia), vagy az Egyesült Királyságban. Kötelező magánbiztosítás működik Hollandiában és Svájcban is. Hazánkhoz hasonlóan külön járulékokból, társadalombiztosításból fedezik az ágazat működését Ausztriában , Franciaországban, Csehországban, vagy például Szlovákiában.

Magyarországi viszonyok

Itthon tehát kötelező jellegű, járulékokon alapuló társadalombiztosítás működik, mely egy közös nemzeti kockázatközösségbe "folyik" be, ebből az alapból történik a forráselosztás, illetve a szolgáltatásvásárlás. Ez remekül hangzik, és sok országban megfelelően működik is. Magyarországon a jelenlegi, kb. 1400-1500 milliárdos egészségügyi alapnak mintegy 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok (a maradékból pedig 30-35% költségvetési hozzájárulás)! Ez nem is csoda, ha figyelembe vesszük, hogy összesen kb. 3,9 millió állampolgár fizeti a társadalombiztosítást (ez munkavállalói oldalon 4+3%-os terhet jelent, munkáltatói oldalon deklarált egészségügyi hozzájárulás jelenleg nincs). Egészségügyi ellátás szempontjából tehát 3,9 millió kereső tart el majd 10 millió embert! Tegyük hozzá a bevallott jövedelemből származtatott TB befizetésekkel. Nem csoda, hogy nehezen megy.

Míg az 1990-es években több nyugati ország, köztük például Franciaország vagy Németország adóbeszedéseken keresztül növelte a keresetekkel nem összefüggő jövedelmekre alapuló egészségügyi bevételeket, hogy az informális (fekete)gazdaság és a fokozódó "önfoglalkoztatás" mellett fenntarthassák az egészségügyi alapok bevételeit, addig Magyarország  - több más közép-kelet-európai állammal egyetemben - megszilárdította a foglalkoztatással összefüggő társadalombiztosítás intézményét. Amikor tehát mások kezdték felismerni a társadalombiztosításban rejlő veszélyeket és igyekeztek védekezni, hogy az egészségügy fenntarthatósága ne függjön ennyire a foglalkoztatástól, a fehér/fekete gazdaság arányától vagy az adózási fegyelemtől, hanem a valós jövedelmi viszonyok határozzák meg azt, addig kis hazánk ment tovább a kikövezett úton, úgy, hogy nálunk ráadásul a fenti negatív tényezők jóval hangsúlyosabban jelentek meg! (Hozzáteszem sok helyen megfelelően működik a társadalombiztosításra alapuló rendszer, magával az elvvel nincs baj.) Hol tartunk ennek következtében most? Idézet az Állami Számvevőszék 2006-os jelentéséből (Egészségbiztosítási alap ellenőrzése): "Az E. Alap állandósult és növekvő hiányát bevételi oldalon a járulékfizetői kör szűkülésére, kiadási oldalon az ellátások járulékfizetéssel nem fedezett növekvő igénybevételére, egyes ellátási kiadások aránytalan emelkedésére vezettük vissza. A teljes lakosság ellátását a mintegy 3,9 millió fő után fizetett járulékok és hozzájárulások 2002-ben 80%-ban, 2005-ben 70%-ban fedezték." Ez volt tehát 2006-ban, ma pedig már csak 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok az E-alap kiadásainak. Azt hiszem nem sok magyarázatra szorul maga a tendencia,  az pedig, hogy mindez hova vezethet, nos az már kellemetlenebb kérdés. A gazdasági, szociális helyzetünk; az informális gazdaság magas aránya, a rossz adózási fegyelem, az idősödő társadalom és a magas munkanélküliség miatt hazánkban eleve különösen kedvezőtlenek a feltételek a foglalkoztatás-alapú biztosítási rendszer számára. Ideje lenne elgondolkodni az egészségbiztosítási alap bevételeinek fogyasztás-alapú hozzájárulással való kiegészítésen, akár a munkavállalói terhek csökkentése mellett, hisz a fogyasztása mindenkinek jobban tükrözi a keresetét, különösen a közép-kelet-európai régióban. Az egészségügy forgalmi adókból származó részleges vagy teljes finanszírozása ellen felhozható ugyan a finanszírozási méltányosság gyengülése, hisz a forgalmi adók természetüknél fogva regresszív adózást jelentenek (azaz a többet kereső jövedelmének kisebb százalékát viszi el a termék adója), azonban nem látom elég erősnek ezt az érvet a fent vázolt magyar társadalombiztosítási járulékfizetési viszonyok fényében. Arról nem is beszélve, hogy TB fizetés esetén bizonyos kereset felett járulékplafon lép be, innentől tehát itt is regresszív járulékfizetés történik, csak a plafon alatt arányos a befizetés. Igaz, a jelenlegi forgalmi adóterhek mellett nehéz lenne egy plusz adónemet bevezetni, legyen az bármilyen csekély is, de ez a téma már a fiskális politika tárgyalóasztalára való. A tendencia tehát magáért beszél. Nem a társadalombiztosítás intézményét kérdőjelezem meg, csupán felteszem a kérdést: Biztos, hogy a mi esetünkben ez a legmegfelelőbb struktúra? És ha ehhez ragaszkodunk, miért nem lehet fogyasztási alapú adókkal kiegészíteni azt, ne adj Isten csökkentve ezzel párhuzamosan a munkavállalói terheket, hogy a fogyasztás fokozódásával párhuzamosan lehessen bevételhez jutni?