szike

A kérdés sajnos egyre inkább költői. A medicalonline.hu tette közzé azt a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont által készített tanulmányt, melyben azt vizsgálták, hogy az egyes magyarországi kistérségek "egészségügyi javakat" érintő (egyébként igen eltérő) fogyasztása milyen összefüggést mutat az adott terület demográfiai, társadalmi-szociális jellemzőivel. Előre lelövöm a csattanót: az ég világon semmilyet. Az óriási területi különbözőségek ellenére ugyanis semmilyen reális magyarázat (értsd logikus, valós egészségügyi indok) nincs az anomáliára.

 Kistérségi "túlfogyasztás" - piros színnel az átlagtól való nagyobb eltérés, az ellátásra jutó költségek lakóhely szerint, nem pedig az ellátóhely szerint számolva (Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont)

 A tanulmány szerzői szerint mintegy 60 milliárd forint folyik el az egészségügyben tisztázatlan indikációk mentén, azaz a fekvőbeteg-ellátásra szánt teljes kassza mintegy húsz százalékának felhasználása teljesen független a valós szükségletektől. Mi idézheti elő ezt a váratlan(?) helyzetet?

Az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása ún. HBCS-k (homogén betegségcsoport) alapján történik, ez azt jelenti, hogy egy-egy fekvőellátást az OEP megfelelő csoportokba rendez, majd ez alapján fizet egy bizonyos összeget a kórház számára. Ez prospektív finanszírozást jelent, az ellátás költségeit tulajdonképpen előre meghatározzák (egy elvi átlagértéket figyelembe véve az adott beavatkozásra vonatkoztatva), majd maga a kifizetés természetesen retrospektíve folyik a lejelentett „teljesítmény” után. Az intézmények tehát a lejelentett esetek után kapják a térítést, melyeket feloszthatunk nagy vonalakban sürgősségi, műtétes, nem műtétes és „szövődményes” kategóriákra. Általánosságban talán elmondható, hogy minél drágább egy beavatkozás, minél több a váratlan szövödmény, vagy plusz (váratlan) vizsgálatra van szükség, annál veszteségesebb az adott eset, hisz az átlagnak kalkulált finanszírozástól való eltérése is annál nagyobb lesz, ezzel azonban a prospektíve meghatározott HBCS finanszírozás már nem számol. A legtöbb költséget természetesen a nem műtétes eseteknél lehet visszafogni, hisz itt  kissé szabadabban spórolhat az intézmény az átlagfinanszírozáshoz képest, míg a műtétes esetekben a műszer-, humánerőforrás- műtőfelhasználás stb. kötelezően felmerülő költségként jelennek meg, így a beavatkozások nagy része - köszönhetően a szűkös finanszírozásnak - óhatatlanul veszteséges lesz. Vegyünk például egy vállalkozást, mely havonta egymillió forintos lehívható költségvetéssel rendelkezik, a vállalat fix költségeinek nagy részét pedig a személyi ráfordítások és a közüzemi díjak jelentik, egyebekben választhat néhány jószág termelése között, melyeknek előállítási költsége, tehát forrásigénye különböző, ráadásul van olyan termék, főként a drágábbak, amely után kevesebbet kap, mint amennyibe az neki került. Az egymillió forintos keret lehívása a vállalat számára tehát úgy célszerű, hogy a profitot hozó termékeket termelje, ha lehet ráadásul némi anyag spórolással, különben még a fix költségeit sem fogja tudni fedezni. Ugyanerre az analógiára: adott tehát egy költségvetési intézmény, melynek finanszírozását a neki megítélt TVK határozza meg (az éves TVK, bár minimális változást enged, de alapvetően 1/12-ed részekre osztott az év során); a beavatkozások után járó finanszírozás lesz az a szükségletektől független ösztönzőrendszer, mely az ellátások arányát, alakulását meghatározza. A szolgáltató indukálta kereslet pedig kiváló asszisztenciát jelent ehhez a rendszerhez; a keresletet, tehát a betegek orvoshoz fordulási kedvét és arányát az információs asszimetria és a paternalisztikus berendezkedés teszi lehetővé. Többek között ez is közrejátszik abban, hogy óriási túlfogyasztás alakulhat ki egyes régiókban, mely végső soron csupán az intézmények túlélését szolgálja (nem hibáztatava érte magát az intézményt!). Ráadásul - a rendszer jellegéből adódóan, hisz a finanszírozás minden szinten veszteséges – a túlfogyasztás jelentős része az ellátórendszer legdrágább szintjén, az aktív fekvőbeteg-ellátásban realizálódik akkor is, amikor azt szakmai szempontok nem indokolnák; a nehezebb, összetettebb és drágább esetek ellátásában az alsóbb szintek (alap- és járóbeteg-szakellátás) ellenérdekeltté válnak. Az aktív ágyak számának csökkentése pedig jelentős bevételkiesést jelenthet és az adott intézmény fennmaradását veszélyeztetheti.

A fentiek fényében nem is csoda, hogy mind a kórházi elbocsátások számában (tehát a befekvések számában), mind az átlagos bennfekvési időben jeleskedünk (WHO adatbázis, 2009):

Végső soron tehát a tanulmány is ugyanarra a tényre világít rá, amit már néhány korábbi írásomban is kiemeltem, többek között a hepatitis-ellátás kapcsán kialakult anomáliák esetében is; nem a valós igények és szükségletek alakítják az ellátást, hanem maga a finaszírozás, és ezzel együtt a rendszer- és betegidegen érdekek és ösztönzők. A hepatitis-ügy kapcsán, a késlekedő laboratóriumi vizsgálatok okán is olvashattuk az ombudsmani jelentésben: „Az államtitkár a GYEMSZI vizsgálatának eredményét is rendelkezésemre bocsátotta, mely szerint a PCR vizsgálatra történő várakozás oka elsősorban az, hogy a laborok inkább más, nyereségesebb vizsgálatokat végeznek el a rendelkezésre álló keretük terhére.”

Ugyanez a jelen tanulmányban így hangzik, immár általánosítva:

„ • a beteg a lábával nem a szükségleteirôl szavaz;

• természetes betegút nem létezik, csak olyan, amit az intézményrendszer a maga érdekei mentén kialakít;

• az ellátások egy részét az ellátórendszer saját maga, a saját fenntartása érdekében generálja.”!

Alapvető struktúrális átalakításokra (az alap- és járóbeteg-szakellátás megerősítése) és a finanszírozási politika átszabására (a beavatkozások valós árának térítése, költséghatékonysági törekvésekkel és járóbeteg-ellátási ösztönzőkkel) lenne szükség ahhoz, hogy az egyébként is szűkös forrásokat valóban hatékonyan tudjuk felhasználni. A valódi szükségleteket mutató betegutak addig nem tudnak kialakulni, amíg a rendszer önmagának generálja azokat.