szike

Végre-valahára pontos képet kaphatunk az egészségügyi ágazat tartozásairól. A Magyar Államkincstár (MÁK) legfrissebb adatai szerint „A kincstári költségvetéssel rendelkező, központi költségvetési szervek és a TB alapok együttes tartozásállománya 2013. január végén 62,2 Mrd Ft”.  Az egészségügyi intézmények teszik ki ennek a tartozásnak mintegy felét, 30,5 milliárd forintot (pontosabban a költségvetési intézményként, állami fenntartás alatt működő egységek). Ebben nincsenek benne az egyetemek (a betegellátást végző négy egyetem együttes tartozása körülbelül 7 milliárd forint), a gazdasági társaságként működő kórházak vagy szakrendelők (igaz, ők a megszűnés elkerülése érdekében kötelesek tőkésíteni hiányukat), valamint a honvédség által fenntartott egészségügyi intézmények. Így az egészségügy teljes tartozása könnyen 40 milliárd forint fölé kúszik. Év elején, januárban. Ez mindeddig példátlan helyzetet teremt. Ez az összeg a teljes járulékbevétel (munkáltatói plusz biztosítotti egészségbiztosítási járulékok) körülbelül 5-6%-a, 40 milliárd forint, amelyből kisebb részt tesz ki a közüzemi szolgáltatók felé fennálló tartozás, nagyobb része pedig a beszállítókkal szembeni adósságállomány. Ennek következtében természetesen a hazai, kisebb beszállítók versenyképessége romlik elsősorban, akik szintén hitelekre szorulnak, rosszabb esetben tönkre is mennek, mindenesetre biztosan az árak emelkedése felé tolódik a rendszer, miközben a közbeszerzések előtérbe kerülésével az ágazat természetesen ennek ellenkezőjében lenne érdekelt. Kérdés, hogy mekkora versenyt sikerül generálni a közbeszerzések kiírása során egy olyan piacon, ahol a vásárló nem fizet a szolgáltatásért vagy az áruért. Elárulom, nem túl nagyot. Nem csoda, hogy a központosított közbeszerzés első állomásán, a földgáz biztosítására kiírt pályázaton egyetlen induló volt, a Főgáz. A szerződés részleteit máig nem ismerjük (noha egy közbeszerzési szerződést tudtommal kötelező közzétenni – ha valaki tud róla kérem ossza meg velünk), mindenesetre jellemző a nyertes pályázó nyilatkozata is: „...miután jelentős kockázat lehet az ellátás során a kórházak fizetőképessége, ezért az ellátási időszakban kiemelt figyelmet fordítunk az esetleges tartozások kezelésére...”

Forrás: MÁK (a Napi Gazdaság összeállításában)

Végre részletes listát kaptunk intézményi lebontásban is az adósságokról, ha valakit érdekel a téma, érdemes szemezgetni a listából. A napi gazdaság táblázatos formában szedte össze a 12 legnagyobb adóst a közszférában, ahova ugyan befért két kormányhivatal is (természetes, hogy a Pest Megyei és Budapest Főváros Kormányhivatala), de a többi szereplő természetesen mind kórház. Szép tartozása van néhány egyetemnek is (Corvinus Egyetem például 770 millió forint felett), de szégyenletesen lemaradnak az egészségügyi ágazat dobogósai mögött.

Annak ellenére, hogy a kormányzati kommunikációban az egészségügy korábban még prioritásként szerepelt, elég csúfos kép tárul elénk, ha a szektort vizsgáljuk. Egyre sötétebb jövő rajzolódik ki (az állami egészségügyre szoruló) lakosság előtt, pedig sokszor nem (csak) a kevés pénz, de a felelőtlen gazdálkodás a problémák igazi forrása. Kérdés, hogy meddig tartható fenn a már most is romos és törékeny állapot ilyen beszállítói tartozások mellett...

Tetszett a cikk? Kövessen minket a Facebookon!

A napokban rendezte meg az IME egészségügyi szaklap a VIII. Regionális Egészségügyi Konferenciát, melyen szó esett – többek között – a járóbeteg-szakellátást nyújtó intézmények államosításáról, Semmelweis Tervről, valamint az egészségügybe csatornázott és már felhasznált, vagy csupán rendelkezésre álló uniós forrásokról. Az utóbbi évek egyik tanulsága ezen források szerencsétlen lehívása illetve le nem hívása volt az ágazat számára. Miközben a kormányzat és a szaktárca a Semmelweis Terv pajzsa mögött bőszen igen sok energiát, időt pazarolva az államosítást, centralizálást erőltette, illetve vitte végbe, az uniós források felhasználása erősen akadozott. Hozzáteszem, az államosítás sem váltotta be eddig a hozzá fűzött reményeket; a centralizálás után sem sikerült áthatolni a helyi érdekeltségek falain, továbbra is politikai döntések és egyéni érdekek mentén dől el egy-egy régió (vagy intézmény) sorsa. Egyelőre a betegutak racionalizálása is várat magára, a struktúra-átalakítás csupán vezérszó maradt, a finanszírozás és az erőforrásteremtés rendszeréhez pedig eddig sem ezelőtt, sem most nem mer hozzányúlni senki. Azonban a fent említett konferencián ennél konkrétabb dolgok is elhangzottak. Dr. Dózsa Csaba, a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karának docense az egészségügyben felhasználható uniós források helyzetét elemezte, miszerint  százmilliárdos nagyságrendű forrás vár még most is lehívásra a területen, azonban részben az ágazati szereplők hibájából, részben a rendszer anomáliái és a bürokrácia útvesztői miatt egyelőre nem sikerült érdemben hozzáférni ehhez a tőkéhez. Az idő sürget, hisz egy éven belül lezárul az uniós ciklus, és a forrásokat befagyasztják, ugyanakkor az ágazatnak óriási szüksége lenne a pénzügyi segítségre. A forráslehívások másik nagy akadálya az önerő hiánya; a bankok jelenleg egyáltalán nem vagy csak nagyon magas kamattal adnak hitelt, saját forrás pedig nem sok van. 

Egészségügyi fejlesztések területi megoszlása 2007-2013, forrás: NFÜ

A jövőben megoldást nyújthat egy intenzívebb beruházás-támogatási program, kedvezőbb hitelkonstrukciók, az MNB-indukálta gazdaságélénkítő tőkeinjektálás a bankok, és így közvetve a saját beruházások felé. A fejlesztések, beruházások és a jelen struktúra „karbantartása” egyébként a mindenkori fenntartó feladata lenne, azonban riktán (sohasem?) hallunk olyan hírt, hogy valamely önkormányzat (illetve jelenleg már az állam) fejlesztést hajtana végre egy-egy egészségügyi intézményben. Ezek általában uniós forrásból megvalósuló projektek (lennének), azonban úgy tűnik gazdagabb ország vagyunk annál, hogy egy ilyen segítséget maximálisan ki is használjunk. (Nem tudom pontosan mennyi forrás marad majd benn, de remélem azért nem válunk mi is nettó befizetőkké.) Persze eddig is történtek jelentős összegű beruházások, ebben az uniós ciklusban is több száz milliárdos forrást (talán 300-400 milliárd közötti) használtak már fel, azonban nem egyszer megkérdőjelezhető volt a fejlesztés célja. Sokszor csak az adott intézmény sorsa volt a tét; egy uniós beruházás esetén az adott szolgáltatónak további 5 évig működnie kel (méghozzá "közszolgáltatnia"), különben a kapott pályázati pénzt köteles visszatéríteni a beruházó. Így válhat egy beruházás könnyen politikai érdekké, mintegy védőburokká az intézmény körül, félresöpörve minden szakmai és társadalmi célt. Az, hogy a következő öt évben a fenntartás olyan veszteséges, hogy az a beruházás értékét is meghaladja, senkit sem érdekel. Persze számtalan valóban hasznos beruházás is megvalósult (onkológiai centrumok és ellátás fejlesztése, rehabilitációs programok stb.), ez vitathatatlan, de továbbra is azt vallom, hogy sokkal szigorúbb érvrendszerek mentén kellene megvalósítani ezeket a fejlesztéseket, és valóban hasznos projektekre költeni a nehezen megszerzett forrásokat.

A jelenlegi ciklusban (ha jól értelmezem az alábbi tanulmányt) mintegy 6-9%-ra tehető az egészségügyre szánt hányad. A következő uniós ciklusban (2014-2020) szintén hatalmas összegek állnak majd az egészségügy rendelkezésére a mintegy 23 milliárd eurónyi lehívható (kohéziós) forrásból.  A jövőben naprakész tudásbázisra épülő tanácsadói háttérrel, kész projekt-tanulmányokkal a rendszerirányító szerv feladata lenne előre felkészülni a pénzügyi ciklusban várható és lehívható összegek allokációjára.

A mai napon jelent meg egy írás a medicalonline.hu portálon, miszerint egy újabb rendelet alapján az egészségbiztosítási pénztár megszigorítja a volumenkorlát 100 százaléka utáni teljesítések kifizetését. Mi volt az eddigi gyakorlat és mit jelent mindez?

Az egészségügyi szolgáltatók, kórházak, rendelőintézetek a fenntartáshoz szükséges finanszírozást több forrásból kapják. Ennek legnagyobb része a OEP-től kapott tételes finanszírozás, kisebb része pedig az épp aktuális fenntartó általi befizetések (önkormányzat, kormányzat). Ebből a bevételből kell az intézeteknek kifizetni a szakmai eszközöktől és felszereléstől kezdve a béreken, gyógyszeren keresztül a közüzemi számlákig mindent. Hozzáteszem van olyan intézet, ahol ezeknek a bevételeknek több, mint 90 százaléka bérköltségre megy el! A járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozására (az OEP részéről) ún. teljesítmény-alapú finanszírozási rendszert alakítottak ki, melynek lényege - ahogy neve is mutatja - hogy az ellátás finanszírozása a biztosító részéről a szolgáltató felé a lejelentett teljesítmény után és alapján történik. Persze az egyes beavatkozások után finanszírozott összeg sok esetben még magát az anyagköltséget sem fedezi... Ezek után elég hamar fény derült arra, hogy - lévén a szolgáltató legnagyobb bevételi forrása a teljesítményfinanszírozás - a kórházak a minél több ellátás, tehát a lehető legnagyobb "output" előállításában lettek érdekeltek. Hiszen a legnagyobb költség, a személyi jellegű kiadások, illetve a közüzemi költségek havi szinten egyébként is változatlanok, a növekvő teljesítmény mellett emelkedő működési költségek pedig arányaikban elmaradnak az előzőektől, ráadásul a beszállítói hitelekkel nagyobb is a lehetőség a kifizetésekkel való késedelemre. A nagyobb bevétel reményében tehát maximalizálták a teljesítményt és a kapacitások kihasználtságát. Ez természetesen rövid távon is a költségek gyors emelkedéséhez vezetett, a lejelentett teljesítmények kontrollja pedig igen nehézkes volt, megoldásként tehát a kormányzat kénytelen volt meghatározni egy korlátot (teljesítményvolumen korlát-TVK) ; eddig és nem tovább, az egyes egészségügyi intézmények ennyit és ennyit teljesíthetnek (ez az intézkedés rögtön kiváló táptalajként szolgált különféle lobbitevékenységre az intézetek részéről). Az eddigi rendszerben az aktív fekvőbeteg intézményekben a meghatározott TVK plafon (100%)  feletti 10 százalékot még finanszírozta az OEP, igaz, ekkor már csupán az alapfinanszírozás 30 százalékát fizették ki.

Kialakult tehát Magyarországon egy olyan teljesítmény-alapú finanszírozás, amely véleményem szerint független a teljesítménytől, a valós kereslettől és a kapacitásoktól is, ráadásul mindezt sikerült egy olyan torz ösztönzői rendszerbe ültetni, hogy az szolgáltatók egyetlen érdeke a minél magasabb progresszivitási szinten történő, azaz minél drágább ellátás. Miért állítom mindezt?

• Független a teljesítménytől, mert gyakorlatilag minden kórház minden osztálya túlteljesít, nem ritka a korlát 100 százalékos túllépése sem, hisz a korlát  - köszönhetően az egyre szűkösebb erőforrásoknak - igen alacsony, ugyanakkor számos olyan eset van, amikor a beteg ellátása nem TVK kérdése, nem számít, hogy hogy áll "az osztály kerete" . Ezek az ellátások nem kerülnek kifizetésre semmilyen forrásból! A finanszírozás tehát egy bizonyos (elég alacsony) szintig követi a teljesítményt, majd töredékét és végül semmit nem fedez.

• Független a kereslettől, hisz legtöbb esetben hosszú várólisták után juthatunk csak hozzá (sokszor későn) a megfelelő diagnosztikához vagy terápiához. Fűnyíró elv szerint korlátozzák tehát a hozzáférhetőséget.

• Ezzel összefüggésben független a kapacitásoktól is, hisz a kihasználtság van, ahol 100 százalékos, de sok helyen maradnak kihasználatlan kapacitások, éppen a fenntartói források szűkössége, tehát az alacsony TVK okán. Kihasználatlan kapacitások esetén tehát éppúgy kialakulhat a hosszú várólista, mint ahogy kialakulhat elégséges forrás melletti szűkös kapacitás esetén is.

• Minden szereplőnek, az alapellátó háziorvostól a szakrendelőn keresztül a fekvőbeteg-ellátást végző intézetekig a beteg mind magasabb szintre "nyomása" az érdeke a fenti tényezők miatt; az eleve deficitet gerjesztő finanszírozásnak köszönhetően egész egyszerűen nem éri meg ellátni a beteget, ha az ellátás már egy kicsit is több erőforrást is igényelne. A magasabb szintű ellátás pedig feleslegesen magas költséget jelent, nem is beszélve a beteg által indokolatlanul igénybe vett kórházi ágyról, táppénzről, sokszor hosszabb gyógyulásról és ezáltal hosszabb munkaidő-kiesésekről.

A rendeletben foglalt változás pedig igen egyszerű. 2013 januárjától az aktív fekvőbeteg-ellátásban 110% helyett csak 104 százalékig finanszíroz az OEP és a túlteljesített 4 százalékot is csupán az alapdíj 25 százalékában finanszírozza az eddigi 30% helyett. A járóbeteg ellátásban a maximum a TVK 108%-a lett, a 8 százalékos túllépést pedig 20%-ban finanszírozza az egészségpénztár (korábban 110%-ig 30%-ot, majd 120%-ig 20%-ot fizettek ki).

Következményként véleményem szerint egyrészről még hosszabb várólisták, rosszabb kórházi körülmények és még nagyobb betegelégedetlenség várható. Másrészről a csökkentett finanszírozás révén a beszállítói hitelállomány elkerülhetetlen növekedése tovább fokozhatja mind a beszállítói árak növekedését (ne legyünk naívak, a beszállítók a kiesett bevételeik, vagy az esetlegesen felvett saját hiteleik kamatait is kénytelenek az árba építeni), mind pedig a súlyos tartozások között minduntalan kialakuló korrupció mértékét. Mindezt néhány milliárd forint megspórolása érdekében.

Mindezek után tovább fog nőni ugyanakkor az igény (vagy nevezzük kényszerített keresletnek?) a magánszolgáltatások és a magánbiztosítások iránt, amelyeket egyébként éppen 2013 január 01-től biztosíthat a munkáltató adómentes juttatás formájában. Általában nagyon távol áll tőlem mindenféle háttéralkuk vízionálása és összeesküvés-elméletek gyártása, de a jelen helyzet engem is egyre inkább errefelé sodor... Hisz így egyre több ember fogja feltenni magának (részben jogosan) a kérdést: minek is fizetem a társadalombiztosítást? És miért is ne igényeljek magánbiztosítást?

A szakemberek 80 milliárd forintra becsülik a jelenlegi kórházi adósságállományt, melynek körülbelül a fele lejárt tartozás, írja a népszabadság online. Évtizedes probléma az egészségügyi ágazat folyton újratermelődő adósságállománya, és nem nehéz belátni, hogy a rendszer életben maradásához valóban nagyban járul hozzá a beszállítók jóindulata is. Kérdés természetesen, hogy ez meddig tart, mikor mondják azt, hogy eddig, és nem tovább? A véleményemért sokan nem fognak szeretni, de ideje kimondani néhány nem igazán népszerű gondolatot...

A kórházak újratermelődő adósságai kettős forrásból fakadnak; egyrészt lehetetlen úgy fenntartani egy intézményt, hogy az egyes vizsgálatok, beavatkozások finanszírozása sokszor az eszközköltséget sem fedezi, a dolgozói bérről vagy a közműdíjakról nem is beszélve. Ráadásul az eszközköltség is egyre magasabb, ha a beszállítóknak szintén hitelhez kell nyúlniuk, mert a piacról nem tudják finanszírozni saját magukat (tekintettel ara, hogy a kórházak nem fizetnek), s ezt be kell építeniük az árazásukba. A tételes finanszírozási összegek pedig deklaráltan nem tartalmazzák az eszköz- és épületamortizáció költségeit, ezt elvileg a fenntartó - azaz eddig az önkormányzatok, most az állam - feladata lenne pótolni. Másrészt pedig a kórházak vezetői nem érdekeltek abban, hogy egész évben rendkívül szoros költségvetéssel dolgozva, a dolgozókat is nyúzva, fogcsikorgatva kihozzanak a kórházból egy fenntartható büdzsét (vagy legalábbis egy alig veszteségeset), hisz a többi kórház kényelmesen, a tartozását felhalmozva úgyis megkapja év végén a konszolidációt. Arról nem is beszélve, hogy következmények nélkül marad bármiféle, fogalmazzunk úgy, "rosszul menedzselt" kórházi költségvetés; ugyanazok a felső vezetők ülnek, olykor más-más székekben, akik rátermettségüket már éppen elégszer bizonyították egy korábbi poszton (természetesen a kijelentés nem általánosítható, de sok esetben sajnos igaz). A jelenlegi helyzet pedig, többek között az átláthatatlan tartozásoknak köszönhetően, a korrupció melegágyát képez(het)i. Sem a finanszírozási rendszerhez, sem a rendkívül kompetens vezetői réteghez nem nyúlt hozzá még soha senki. Pedig - tegyük hozzá - a jelenlegi szűkös források mellett különösen fontos lenne a pazarlásmentes gazdálkodás, ennek ellenére nap mint nap kerülnek elő visszaélésekről szóló, vagy azokat sejtető sajtóhírek. A saját egészségünk védelme érdekében befizetett adóforintok talán a legértékesebbek, ezek felelősségteljes kezelése mindannyiunk érdeke, ennek ellenére ebben az ágazatban folyik véleményem szerint az egyik legkevésbé átgondolt és legkevésbé ellenőrzött forrásallokáció (főként mikroallokációs szinten természetesen). Ideje lenne egy jól átgondolt, és szakmailag megalapozott (szemlélet)váltásnak, mert egy rossz rendszert megjavítani még mindig kevesebb fájdalommal, munkával és tőkeigénnyel jár, mint romokból egy újat építeni...