szike

Az első dolgom, hogy elnézést kérjek a hosszú szünetért. Szerencsére (vagy nem) kevés idő jut blogírásra, azonban igyekszem a jövőben ezt is pótolni.

Az elmúlt napok egyik legmeglepőbb (?) híre, hogy több, mint 12 milliárd forintos beruházásból teljeskörű ellátást biztosító magánkórház nyílik a Duna partján. Hogy az irány jó -e vagy rossz, azt nem szeretném kategorikusan kijelenteni, véleményem szerint megvan a magánellátás helye megvan minden ország egészségügyi rendszerében (persze nem mindenhol ugyanúgy). A szubjektív nézőpont helyett inkább sorra veszem azokat a tényeket és változásokat, amik szerintem további bővülést hoznak majd a tágabban értelmezett magánszektorban (mind a szolgáltatások, mind a biztosítások, mind pedig az ellátásszervezés területén).

Az egyes országok egészségügyre fordított, GDP arányos közkiadása egy összehasonlítható, beszédes indikátor, mely - bizonyos keretek között - jól mutatja, hogy az ágazat mennyire élvez prioritást az adott államban. Természetesen az egy főre jutó egészségügyi közkiadásokban még hasonló GDP-arányos kiadás mellett is nagy eltérések jelentkezhetnek, így érdemes ezeket is vizsgálnunk, azaz az egy főre jutó egészségügyi (köz)kiadásokat nominálértéken és vásárlóerő-paritáson egyaránt. Az OECD adatbázisa alapján 2011-ben az OECD országok egészségügyi közkiadása átlagosan a GDP 6,8%-t tette ki, míg Magyarországon ekkor csupán GDP arányosan 5,1%-ot mérhettünk. Nem mellékes, hogy míg más országokban ez az arány növekedő trendet mutat, azaz az egészségügyi közkiadások növekedési üteme gyorsabb, mint az adott ország GDP növekedési üteme, addig hazánkban a közkiadások aránya  2013-ra a GDP kb. 4,2-4,3 százalékára süllyedt. Amennyiben ugyanebből a szempontból a szűkebben vett régiónkat tekintjük, a visegrádi országok átlaga 2011-ben körülbelül 5,5% volt, tehát mára a saját régiónktól is több, mint 1%-os lemaradásba kerültünk a közkiadások tekintetében.

A hosszabb távú tendenciákat tekintve is hasonlóan szomorú trend bontakozik ki az egészségügyi közkiadásokat illetően. A kilencvenes évek elején hazánk – Csehországhoz hasonlóan – az egy főre jutó egészségügyi kiadások tekintetében (vásárlóerő-paritáson) az európai uniós átlag ráfordítás kb. 50%-át érte el. Ez az érték 2010-ben hazánkban már csupán mintegy 37% volt, illetve az ekkor már csehországi egy főre jutó egészségügyi közkiadásnak is csupán a 66%-át értük el.

Sajnos azonban Magyarországon jellemzően tovább csökkent ez az arány, jelentős fordulat vagy trendváltozás pedig egyelőre idén, 2014-ben sem ígérkezik ezen a téren. Az eleve kisebb tortából tehát még kisebb szelet jut az egészségügyre Magyarországon, és nem csak az OECD átlaghoz, de a visegrádi országok átlagához képest is.

Amennyiben a fentieket megvizsgáljuk az egy főre jutó kiadások tekintetében is, még árnyaltabb képet kaphatunk. Még akkor is jelentős a lemaradásunk az OECD országok átlagához képest, ha a kiadásainkat vásárlóerő-paritáson hasonlítjuk össze. ábra).

Egy főre jutó egészségügyi kiadások, 2011 (USD,PPP), forrás: OECD Health at a Glance 2013

Kissé árnyaltabb képet kapunk, ha a közkiadásokon túl a teljes egészségügyi kiadások (közkiadás+magánkiadás) tekintetében vizsgálódunk.  A teljes kiadásokat tekintve ugyanis már nagyjából a közép-kelet európai régió átlagát fordítjuk az ágazatra, 2011-ben a teljes egészségügyi kiadások megközelítették a GDP 8%-át (ez 2013-ra kissé csökkent). Ugyanakkor fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy ezt – amint a fentiekből értelemszerűen következik– csupán a magánkiadások folyamatos emelkedése révén érhettük el! Ugyanakkora összkiadás mellett tehát egyre nagyobb teher hárul az egyénre, így egyre kevésbé "porlasztja" a valós kockázatokat a társadalombiztosítási rendszer. Az, hogy a közép-kelet európai régiótól még nem szakadtunk el a teljes egészségügyi kiadások tekintetében tehát csak ennek köszönhető. A kilencvenes évek közepe óta jelentősen nőtt és nő ma is folyamatosan a magánkiadások aránya a szektor teljes ráfordításait tekintve. Mintegy húsz vel ezelőttt, a kilencvenes évek közepén a teljes egészségügyi kiadások csupán 15-17%-t tették ki a magánforrások, míg ma, 2013-ban az egészségügyi magánkiadások közel 35%-ban vannak jelen.   Az összkiadáshoz viszonyított 35%-os arányú magánkiadás az OECD országokon belül is magasnak számít, az OECD államok átlaga 2011-ben 28% körüli volt. Ezeknek a magánkiadásoknak jelentős része – hasonlóan a közkiadásoknál – gyógyszerkiadás. A gyógyszerkiadás mellett a magánkiadások között szerepelhet többek között a hálapénz, a vizitdíj, magánorvosi szolgáltatás megvásárlása (számlára, vagy akár anélkül), otthoni ápolás, fogorvosi beavatkozás, gyógyászati segédeszköz, alternatív gyógymódok, rehabilitációs ellátás stb.  Fontos megjegyezni, hogy a magas arányú magánkiadások ellenére az (önkéntes) magánbiztosítások aránya még 2014-ben is elenyésző. Becslésektől függően 3 és 7 milliárd forint közé, tehát a magánkiadásoknak is kevesebb, mint 2 százalékára tehető a biztosítással fedezett kiadások aránya. Így egy nagyon fontos pillére hiányzik jelenleg a hazai forrásteremtési mechanizmusnak, amely megadhatja az anyagi biztonságot a közszolgáltatások esetleges diszfunkcionalitása esetén is.

Nos a fentiek alapján szinte kötelező az egyre több, szervezettebb és szélesebb körű ellátást nyújtó magánszolgáltatók megjelenése. Csak reménykedni lehet abban, hogy mindez lépéskényszerbe hozza majd az immár strukturálisan sok helyütt megújult állami ellátórendszert, és szabad kapacitásaik kihasználása érdekében egyre többször nyújtanak majd OEP-en kívüli finanszírozással ellátást. Erre egyre több, egyelőre elszórt, de egyes elemeiben jó példát láthatunk már. Az egészségügy nagyon drága, ha nem a legdrágább iparág, és egyre inkább az lesz. Haszáljuk ki a már meglévő kapacitásokat és akkor a nagy közösből is többre fog jutni!

Tetszett a cikk? Kövessen minket a Facebookon!

Előbb vagy utóbb elkerülhetetlenné fog válni a magánbiztosítók valódi bevonása az egészségügy finanszírozásába. Nem azért gondolom ezt így, mert nekem ez bármilyen módon érdekemben áll, vagy szeretném privatizálni az egészségügyet, egész egyszerűen fenntarthatatlan (lesz) az ágazat. Persze a biztosító nem karitatív szervezet, sőt, profit-orientált vállalat, viszont meglehetősen hatékonyan képes tőkét és friss lendületet hozni egy-egy ágazatba és nagyon szereti ellenőrizni, hogy mire költi a pénzt. Természetesen mindezt lakossági befizetésekből "táplálkozva". Méghozzá úgy, hogy ez nem is feltétlen jelentene érezhető plusz terhet. Jelenleg az egészségügyi kiadások valahol 2000-2200 milliárd forint körül járhatnak. Ebből mintegy 1400-1500 milliárd forint a közfinanszírozás, aminek csupán 40-45%-a fedezhető TB járulékból, a maradék 700-800 milliárd magánkiadás.

Látható, hogy hazánkban már most is meglehetősen magas, kb 35% a magánkiadások aránya. Mára tehát elértük azt, hogy a magánkiadások meghaladják a TB befizetések mértékét! Ugyanakkor ezek a magánkiadások (a gyógyszerkiadásokon kívül, mely abból 200-250 milliárd forint körüli összeget tesz ki) meglehetősen kontrollálatlanul kószálnak a rendszerben, és a legritkább esetben részesül ebből "hivatalos" módon az állami egészségügy. Holott több száz milliárd forintról beszélünk! Ez részben hálapénzként jelenik meg (80-100 milliárdra tenném), részben magánszolgáltatókhoz (van, hogy számla nélkül) kerül, de a legkisebb részben kerül magánbiztosítón keresztül (talán 1-2%) a szolgáltatókhoz. Holott józan ésszel meggondolva elemi érdek lenne, hogy ezt a több száz milliárd forintnyi összeget becsatornázzuk hivatalos keretek között az ellátásba, a beteg zsebétől mindvégig követhessük a pénz útját; ha nincs transzparencia nincs számonkérhetőség, azaz kétes a minőség, a hozzáférhetőség, magas a korrumpálhatóság esélye és sorolhatnám. Transzparencia és elszámoltathatóság nélkül pedig nem működhet hatékonyan és méltányosan az egészségügy, ezt biztosan állítom.

Egyszerűen kifejezve tehát több száz milliárd forint úgy folyik el az egészségügyben, hogy azt követni és valóban egzaktul mérni nem tudjuk. Mindenesetre a biztosítók szerepe ebben kulcsfontosságú lehetne, vegyítve egy jelentős adag társadalmi szerepvállalással érezhető javulás lehetne egy-egy indikátor irányába. Persze ehhez nem elég a magánbiztosításokat mintegy helyettesítő (supplementary) jelleggel használni. Jelenleg, ha nagyon lassan is, de ebbe az irányba haladunk; fizetjük a TB-t de minek? /Persze ez így nem igaz, ezer okot tudok mondani, hogy minek, mégis sokszor felmerül a kérdés./ Kialakul - főleg a járóbeteg szakellátásban és a diagnosztikában - a magánszolgáltatói hálózat, melyet magánbiztosítók által vagy közvetlen kifizetésekkel vehet igénybe a beteg. Ugyanakkor ezek a szolgáltatások a (állami intézményekben) az OEP által is finanszírozottak, de a több hónapos várakozási idő, a rossz körülmények és a személyzet olykor kétséges hozzáállása miatt kialakult egy duplikált rendszer; párhuzamosan finanszírozunk - persze közvetlenül más-más forrásból, de végeredményben mindenhol a lakossági befizetésekből - ugyanazokat a szolgáltatásokat lefedő köz- és magánellátást. Össztársadalmi költsége vitathatatlanul ennek a legnagyobb. Nem lenne hát logikus hagyni, hogy a versenyszféra segítse az állami egészségügyet is? Egy rendkívül alapos és fontos tanulmány alapján a lakosság két harmada lenne hajlandó fizetni a szakorvosi vizitekért, és több, mint a fele a kórházi beavatkozásokért ( Európai Bizottság által finanszírozott program keretében a Corvinus Egyetem égisze alatt folyt Baji Petra és Gulácsi László közreműködésével, a szakma iránt érdeklődőknek javaslom tisztelettel). Ugyanennek a programnak a keretében mérték fel egyébként a hálapénz mértékét, elutasítottságát is, mely során kiderült, hogy a közép-európai régióban Magyarországon a legkevésbé elutasított a hálapénz intézménye; a lakosság csupán 48%-a ítéli el azt. Ez számomra szomorú hír. Amikor tehát a hálapénz ekkora mértékeket ölt és a lakosság igényei egyértelműen egy irányba mutatnak, miért nem hagyjuk, hogy egy co-payment (kiegészítő hozzájárulás) rendszerrel enyhítsük a feszültséget az állami egészségügyön? Széleskörű, olcsó alap kiegészítő biztosítás mellett megoldhatóvá válna egy viszonylag jól érezhető, 10-20-30%-os co-payment bevezetése, melyet a biztosító fizet vagy visszatérít. A mostani OEP finanszírozáson felül. Bőven van rá puffer, csak épp másfelé megy el, de ki tudja hova. Értelmesen felépített szabályzással és megfelelő ösztönzőkkel, valamint persze mentesítő körülményekkel a legszegényebbektől (akik végre nem csak papíron férhetnének hozzá az ellátáshoz) a legtehetősebbekig mindenki jó járhatna (igenis meg kell engedni azt, hogy aki tud, az vásárolhasson extra szolgáltatást, képmutatás azt mondani, hogy ma nem kap többet!). A háziorvosi viziteken például úgy válthatná fel a vizitdíjat, hogy az indokolatlan orvos-beteg találkozó csökkentése mellett valós szükséglet esetén a beteg igénybe venné a szolgáltatást, hisz indokolt esetben a biztosító co-payment díját minden további nélkül (vissza)téríthetné. 

Miért nem? A válasz véleményem szerint leginkább politikai síkon dől el. Onnan már nem ilyen egyszerű a kérdés; nagyon sok (túl sok) szereplőnek nagyon sokféle érdeke fűződik a jelenlegi, minden transzparenciát mellőző rendszerhez. A hálapénz oroszlánrészét zsebre tevő orvosoktól az osztályvezetőkön át a kórházigazgatókig, a kerületi képviselőtől a városi polgármesteren át a "nagypolitika" színteréig számos helyen akadna meg egy ilyen folyamat. Ha politikára kerülne a sor biztos vagyok benne, hoyg egészen más számokat kapnánk egy-egy ilyen kérdést feszegető "nemzeti konzultáció" végére. A politika színesceruzái rendkívül kreatívan színeznek. Sokan jól járnak tehát azzal, ami most van. És a beteg? Szerintem sem a szegény, sem a gazdag, sem a közepes, sem a kicsi, sem a nagy, sem a magyar, sem a külföldi nem jár jól. Akkor viszont marad a kérdés: most milyen irányba megyünk? És legfőképp: mikor szűnnek meg, vagy gyengülnek annyira ezek az érdekcsoportok, hogy változtani lehessen?

Lassan megfizethetetlenné válik az Egyesült Államokban az egészségügy és vele az egészségbiztosítás. Nem meglepő. Az Egyesült Államokban - egyedüliként az OECD országok közül - önkéntes magánbiztosítási rendszer működik. Ez, mint a neve is mutatja, a döntés jogát az állampolgárra hárítja; vásárol -e magának biztosítást, vagy sem. Ez elméletben nagyon jól hangzik, azonban két nagy veszélyt rejt magában; egyrészt könnyen "elszállnak" az egészségügyi kiadások, másrészt sokan kihasználják a méltányosság elvét és potyautasokká válnak. Nem nagy meglepetés, hogy mára mindkettő megtörtént. Az egészségügyi kiadások növekedése az 1970-es évektől vált központi problémává a fejlett országokban szerte a világon. Az OECD országok közül egyedül az Egyesült Államok választotta az önkéntes magánbiztosítás rendszerét és így szinte teljes egészében a magánszektorra épülő egészségügyi ellátást (pontosabban inkább megmaradt emellett, mivel már a második világháború alatt kialakult a mai rendszer elődje). Amerikai közgazdászok ugyanis szentül hitték, hogy a piaci verseny megfelelően reagál majd a keresletre és hatékonyan alakítja ki az egészségügyi ellátást a megfelelő minőség mellett. Az emelkedő kiadásokat az egyre nagyobb társadalmi lefedettséggel és az orvosi technológia fejlődésével magyarázták. A többi OECD állam eközben finanszírozási rendszereinek növekvő kiadásait, vagy annak ütemét döntően költségvetési korlátokkal, azaz zárt költségvetéssel próbálta csökkenteni (ezekben az államokban állami egészségügyi szolgálat, társadalombiztosítás, vagy kötelező magánbiztosítás a domináns rendszer) . Amerikában a társadalmi lefedettség növekedése lassan megállt, a kiadások azonban a nyílt költségvetés következtében szabadon, változatlan meredekséggel nőttek, míg a többi fejlett országban a növekedés üteme csökkent, sikerült kordában tartani a kiadásokat úgy, hogy a technológiai befogadások versenyben maradtak az amerikai rendszerével. A piac tehát önmagában nem volt képes kialakítani a megfelelő kereteket, mára a szolgáltatási árak irreálisan magasak, ezzel párhuzamban a biztosítások is lassan megfizethetetlenekké válnak, a magas önrész pedig sokszor a szociális biztonságot veszélyezteti. Ugyanakkor a rászorulók és az idősek ellátását az állam magára vállalja (MedicAid és MediCare), így az közkiadások is magasak, a világ legdrágább, elvileg magánfinanszírozású egészségügyi rendszerében a kiadások felét az állam állja. Egészségügyi kiadások a GDP százalékában (2010, OECD és WHO adatok):

Az USA egészségügyi kiadásai lassan elérik a GDP arányában számított 20%-os, lélektani határt. Egyelőre érdemi szemléletváltásra nincs kilátás, így kérdéses, hogy mikor fog megállni, vagyis inkább mérséklődni a folyamat. Ráadásul a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és méltányosság ebben a rendszerben kevéssé jelenik meg, szolidaritásról pedig szó sincs.

Mi a helyzet Európában?

Az öreg kontinensen az egészségbiztosítás mindenhol kötelező jellegű, vagy pedig adókból biztosított egészségügyi szolgálat működik, ez esetben az ellátás állampolgári jogon jár. Adóbevételekből működtetik az egészségügyet például az északi államokban (Svédország, Dánia, Norvégia), vagy az Egyesült Királyságban. Kötelező magánbiztosítás működik Hollandiában és Svájcban is. Hazánkhoz hasonlóan külön járulékokból, társadalombiztosításból fedezik az ágazat működését Ausztriában , Franciaországban, Csehországban, vagy például Szlovákiában.

Magyarországi viszonyok

Itthon tehát kötelező jellegű, járulékokon alapuló társadalombiztosítás működik, mely egy közös nemzeti kockázatközösségbe "folyik" be, ebből az alapból történik a forráselosztás, illetve a szolgáltatásvásárlás. Ez remekül hangzik, és sok országban megfelelően működik is. Magyarországon a jelenlegi, kb. 1400-1500 milliárdos egészségügyi alapnak mintegy 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok (a maradékból pedig 30-35% költségvetési hozzájárulás)! Ez nem is csoda, ha figyelembe vesszük, hogy összesen kb. 3,9 millió állampolgár fizeti a társadalombiztosítást (ez munkavállalói oldalon 4+3%-os terhet jelent, munkáltatói oldalon deklarált egészségügyi hozzájárulás jelenleg nincs). Egészségügyi ellátás szempontjából tehát 3,9 millió kereső tart el majd 10 millió embert! Tegyük hozzá a bevallott jövedelemből származtatott TB befizetésekkel. Nem csoda, hogy nehezen megy.

Míg az 1990-es években több nyugati ország, köztük például Franciaország vagy Németország adóbeszedéseken keresztül növelte a keresetekkel nem összefüggő jövedelmekre alapuló egészségügyi bevételeket, hogy az informális (fekete)gazdaság és a fokozódó "önfoglalkoztatás" mellett fenntarthassák az egészségügyi alapok bevételeit, addig Magyarország  - több más közép-kelet-európai állammal egyetemben - megszilárdította a foglalkoztatással összefüggő társadalombiztosítás intézményét. Amikor tehát mások kezdték felismerni a társadalombiztosításban rejlő veszélyeket és igyekeztek védekezni, hogy az egészségügy fenntarthatósága ne függjön ennyire a foglalkoztatástól, a fehér/fekete gazdaság arányától vagy az adózási fegyelemtől, hanem a valós jövedelmi viszonyok határozzák meg azt, addig kis hazánk ment tovább a kikövezett úton, úgy, hogy nálunk ráadásul a fenti negatív tényezők jóval hangsúlyosabban jelentek meg! (Hozzáteszem sok helyen megfelelően működik a társadalombiztosításra alapuló rendszer, magával az elvvel nincs baj.) Hol tartunk ennek következtében most? Idézet az Állami Számvevőszék 2006-os jelentéséből (Egészségbiztosítási alap ellenőrzése): "Az E. Alap állandósult és növekvő hiányát bevételi oldalon a járulékfizetői kör szűkülésére, kiadási oldalon az ellátások járulékfizetéssel nem fedezett növekvő igénybevételére, egyes ellátási kiadások aránytalan emelkedésére vezettük vissza. A teljes lakosság ellátását a mintegy 3,9 millió fő után fizetett járulékok és hozzájárulások 2002-ben 80%-ban, 2005-ben 70%-ban fedezték." Ez volt tehát 2006-ban, ma pedig már csak 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok az E-alap kiadásainak. Azt hiszem nem sok magyarázatra szorul maga a tendencia,  az pedig, hogy mindez hova vezethet, nos az már kellemetlenebb kérdés. A gazdasági, szociális helyzetünk; az informális gazdaság magas aránya, a rossz adózási fegyelem, az idősödő társadalom és a magas munkanélküliség miatt hazánkban eleve különösen kedvezőtlenek a feltételek a foglalkoztatás-alapú biztosítási rendszer számára. Ideje lenne elgondolkodni az egészségbiztosítási alap bevételeinek fogyasztás-alapú hozzájárulással való kiegészítésen, akár a munkavállalói terhek csökkentése mellett, hisz a fogyasztása mindenkinek jobban tükrözi a keresetét, különösen a közép-kelet-európai régióban. Az egészségügy forgalmi adókból származó részleges vagy teljes finanszírozása ellen felhozható ugyan a finanszírozási méltányosság gyengülése, hisz a forgalmi adók természetüknél fogva regresszív adózást jelentenek (azaz a többet kereső jövedelmének kisebb százalékát viszi el a termék adója), azonban nem látom elég erősnek ezt az érvet a fent vázolt magyar társadalombiztosítási járulékfizetési viszonyok fényében. Arról nem is beszélve, hogy TB fizetés esetén bizonyos kereset felett járulékplafon lép be, innentől tehát itt is regresszív járulékfizetés történik, csak a plafon alatt arányos a befizetés. Igaz, a jelenlegi forgalmi adóterhek mellett nehéz lenne egy plusz adónemet bevezetni, legyen az bármilyen csekély is, de ez a téma már a fiskális politika tárgyalóasztalára való. A tendencia tehát magáért beszél. Nem a társadalombiztosítás intézményét kérdőjelezem meg, csupán felteszem a kérdést: Biztos, hogy a mi esetünkben ez a legmegfelelőbb struktúra? És ha ehhez ragaszkodunk, miért nem lehet fogyasztási alapú adókkal kiegészíteni azt, ne adj Isten csökkentve ezzel párhuzamosan a munkavállalói terheket, hogy a fogyasztás fokozódásával párhuzamosan lehessen bevételhez jutni?

"Nincs valóságos esélyegyenlőség" - olvashatjuk Szabó Máté ombudsman véleményét a magyar hírlap cikkében. Ez természetesen egy nagyon hangzatos, sokatmondó kifejezés és mindannyian érezzük a saját, vagy hozzátartozónk bőrén, hogy mennyire igaz a kijelentés. De mit is jelent ez a kissé megfoghatatlan kifejezés? Milyen lenne az "igazi" esélyegyenlőség?

Az esélyegyenlőségnek, méltányosságnak számos megközelítése létezik, a hazai definíció szerint például messze nincs esélyegyenlőség az amerikai egészségügyben, ottani definíció szerint pedig nagyon is az van, jobban is mint itthon! Minden csak attól függ, mire vagyunk "berendezkedve", mit veszünk az esélyegyenlőség alapjául.

 A liberalizmuson alapuló esélyegyenlőség esetén csak a rászorultaknak kell a minimálisan szükséges ellátást biztosítani; tehát az államnak csak ott szabad beavatkozni, ahol az állam általi újraelosztás hatékonyabb lehet, mint a szabad piac.

A libertarianizmus alapja, hogy az egészségügyet más gazdasági szektorokhoz hasonlítja, legfontosabb értéke az egyéni szabadság, s a szolgáltatások csak az arra jogosultak számára elérhető.

A szocialista felfogás alapja természetesen a teljes állami szerepvállalás.

Az egalitarianizmuson alapuló esélyegyenlőség azt jelenti, hogy jövedelemtől és társadalmi státusztól függetlenül, a szükségletek alapján kell az egészségügyi ellátást nyújtani, a finanszírozásban pedig mindenki fizetési képességének függvényében vesz részt.

A hazai egészségügyi ellátás az egalitarianizmuson alapszik, tehát mindenki a képességeinek megfelelően fizet be egy közös kockázatközösségbe, s szükségletei szerint részesül az ellátásból a befizetett összegtől és társadalmi helyzetétől függetlenül. A szolgáltatási csomag pedig gyakorlatilag korlátlan hozzáférést biztosít az ellátások széles köréhez. A finanszírozásban az úgynevezett vertikális esélyegyenlőség érvényesül, tehát a nagyobb jövedelemmel rendelkezők nagyobb részét vállalják a befizetéseknek, bár az "adózás" nem progresszív, csupán arányos, tehát mindenki a jövedelmének adott hányadát fizeti. Az ellátásban pedig horizontális méltányosság érvényesül; az azonos szükségletekkel rendelkezők azonos arányban részesülnek a szolgáltatásokból.

Ez tehát az elmélet. Ezek alapján azt hiszem hosszasabb elmélkedés nélkül kijelenthetjük, hogy tényleg nincs valós esélyegyenlőség sem az ellátásban, sem a befizetésekben(bár ez inkább a rossz adózási hajlandósággal függ össze). Az 1970-es évektől kezdve kényszerül arra az egészségpolitika szerte a világban, hogy közgazdaságtani módszerek segítségével próbálja finanszírozhatóvá tenni a szolgáltatásokat és az ellátórendszert, több-kevesebb sikerrel. Azóta ugyanis egyre élesebben válik el - számos oknál fogva - az egészségügyi kiadások növekedésének dinamikája a nemzetgazdasági potenciál növekedésétől. Véleményem szerint ekkor szűnt meg a reális lehetőség arra, hogy valós, klasszikus értelemben vett esélyegyenlőség lehessen bármely egészségügyi rendszerben. Értem ezalatt azt az esélyegyenlőséget, amelyet a köznyelvben emlegetünk, tehát mindenki befizet egy összeget, amelynek befizetésére a valós jövedelme alapján(!) kötelezett, majd mindig, minden állampolgár, szociális státuszától függetlenül megkapja a szükségletei szerinti ellátást. Az igen gazdag országok (jó példa a skandináv országok egészségügye) még most is viszonylag jól tudják tartani ezt az elvet, de természetesen ott sem tökéletes a rendszer és hatalmas áldozatok árán tartható csak fenn. Az Egyesült Államok a libertarianizmus útját választotta, amely alapján az esélyegyenlőség valóban megvalósul a tengerentúlon, ám mindenki csak akkor jogosult ellátásra, ha befizette a borsos árú magánbiztosítást. Mindezek következményeként az egészségügyi kiadások GDP viszonyított aránya az USA-ban lassan eléri a 20 százalékot (a legmagasabb a világon), egészségügyi mutatóik pedig közel sem korrelálnak ezzel. Sőt! A tengerentúlon megtörtént az, ami számomra az utóbbi idők egyik legmegdöbbentőbb egészségügyi vonatkozású híre volt: az USA-ban a legalacsonyabb képzettségű és szociokultúrális helyzetben élő réteg születéskor várható élettartama a korábbi évekhez képest csökkent! A mi definíciónk szerint tehát az Egyesült Államokban távolról sem valósul meg az esélyegyenlőség elve, azonban saját meghirdetett értékrendjüket, a libertarianizmust jobban alkalmazzák  mint mi a magunkét.

Az itthoni viszonyok között az esélyegyenlőség hiányának hátterében nem csak az egészségügyi ágazat hibái állnak, a nagy mértékben eltérő szociális-társadalmi és gazdasági helyzet, az eltérő földrajzi helyzet, családi állapot, életkor, sőt a nem is befolyásolja az ellátások hozzáférhetőségét. Az egészségügyi rendszer "saját" hibái pedig leggyakrabban a szűkös forrásokból adódnak; ez alakította ki az újabban gyakorlatilag legalizált hálapénz rendszerét, a torz finanszírozási rendszert (mely mára odáig fajult, hogy egyes esetekben a finanszírozási szükségletek határozzák meg a terápiát, nem pedig a beteg biológiai szükségletei), a kapacitások szűkösségét és a humánerőforrás-hiányt.

A rohamosan növekvő forrásigény és az ehhez képest aránytalanul kicsi gazdasági teljesítő-képesség egyensúlyba hozása egy nagyon hosszú távon kezelendő feladat. Azonban itthon az igazi baj a problémák "eltagadása", negálása, a hallgatás, amely a rendszert (személyes érdekek okán) tovább támogatja és változatlanul fenntartja. A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki teheti, az igenis fizethessen be a hatalmas deficittel működő állami rendszerbe, igenis használjuk ki a szabad kapacitásokat és nézzük meg, hogy hol folyik valóban pazarló gazdálkodás (vagy inkább hol nem). A lehetőség meg nem adása arra, hogy aki megteheti igenis fizethessen kiegészítő biztosítást és juthasson extra szolgáltatásokhoz egy jól felépített és szigorúan ellenőrzött magánbiztosítói rendszerben, így tehermentesítve (a továbbra is kötelezően fizetendő!) TB-kasszát. Ja, mert ez nem lenne összeegyeztethető az esélyegyenlőség elvével? Helyette inkább elveszi a lehetőséget mástól az eleve szűkös kapacitásokkal működő állami rendszerben. Mert el fogja. A rendszer nem attól lesz méltányos, ha senkinek nem engedjük, hogy saját forrásaiból többet vagy másképp fogyasszon, ha ezt nem más terhére teszi! Az esélyegyenlőség lehetőségét mi magunk vesszük el azzal, hogy évtizedek óta hitegetjük magunkat az egalitarianizmus elvének fenntarthatóságáról valós szerkezeti átalakulások és jelentős forrásbővítés nélkül, miközben az elmúlt 20-30 év alatt ugyanolyan piaci viszonyok mellett voltunk-vagyunk kénytelenek fenntartani a saját egészségügyi rendszerünket, mint bárki más a világon. Csak mások, ellentétben velünk, legalább őszintén bevallják a változás szükségességét, próbálkoznak és keresik a megoldást...

A mai napon jelent meg egy írás a medicalonline.hu portálon, miszerint egy újabb rendelet alapján az egészségbiztosítási pénztár megszigorítja a volumenkorlát 100 százaléka utáni teljesítések kifizetését. Mi volt az eddigi gyakorlat és mit jelent mindez?

Az egészségügyi szolgáltatók, kórházak, rendelőintézetek a fenntartáshoz szükséges finanszírozást több forrásból kapják. Ennek legnagyobb része a OEP-től kapott tételes finanszírozás, kisebb része pedig az épp aktuális fenntartó általi befizetések (önkormányzat, kormányzat). Ebből a bevételből kell az intézeteknek kifizetni a szakmai eszközöktől és felszereléstől kezdve a béreken, gyógyszeren keresztül a közüzemi számlákig mindent. Hozzáteszem van olyan intézet, ahol ezeknek a bevételeknek több, mint 90 százaléka bérköltségre megy el! A járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozására (az OEP részéről) ún. teljesítmény-alapú finanszírozási rendszert alakítottak ki, melynek lényege - ahogy neve is mutatja - hogy az ellátás finanszírozása a biztosító részéről a szolgáltató felé a lejelentett teljesítmény után és alapján történik. Persze az egyes beavatkozások után finanszírozott összeg sok esetben még magát az anyagköltséget sem fedezi... Ezek után elég hamar fény derült arra, hogy - lévén a szolgáltató legnagyobb bevételi forrása a teljesítményfinanszírozás - a kórházak a minél több ellátás, tehát a lehető legnagyobb "output" előállításában lettek érdekeltek. Hiszen a legnagyobb költség, a személyi jellegű kiadások, illetve a közüzemi költségek havi szinten egyébként is változatlanok, a növekvő teljesítmény mellett emelkedő működési költségek pedig arányaikban elmaradnak az előzőektől, ráadásul a beszállítói hitelekkel nagyobb is a lehetőség a kifizetésekkel való késedelemre. A nagyobb bevétel reményében tehát maximalizálták a teljesítményt és a kapacitások kihasználtságát. Ez természetesen rövid távon is a költségek gyors emelkedéséhez vezetett, a lejelentett teljesítmények kontrollja pedig igen nehézkes volt, megoldásként tehát a kormányzat kénytelen volt meghatározni egy korlátot (teljesítményvolumen korlát-TVK) ; eddig és nem tovább, az egyes egészségügyi intézmények ennyit és ennyit teljesíthetnek (ez az intézkedés rögtön kiváló táptalajként szolgált különféle lobbitevékenységre az intézetek részéről). Az eddigi rendszerben az aktív fekvőbeteg intézményekben a meghatározott TVK plafon (100%)  feletti 10 százalékot még finanszírozta az OEP, igaz, ekkor már csupán az alapfinanszírozás 30 százalékát fizették ki.

Kialakult tehát Magyarországon egy olyan teljesítmény-alapú finanszírozás, amely véleményem szerint független a teljesítménytől, a valós kereslettől és a kapacitásoktól is, ráadásul mindezt sikerült egy olyan torz ösztönzői rendszerbe ültetni, hogy az szolgáltatók egyetlen érdeke a minél magasabb progresszivitási szinten történő, azaz minél drágább ellátás. Miért állítom mindezt?

• Független a teljesítménytől, mert gyakorlatilag minden kórház minden osztálya túlteljesít, nem ritka a korlát 100 százalékos túllépése sem, hisz a korlát  - köszönhetően az egyre szűkösebb erőforrásoknak - igen alacsony, ugyanakkor számos olyan eset van, amikor a beteg ellátása nem TVK kérdése, nem számít, hogy hogy áll "az osztály kerete" . Ezek az ellátások nem kerülnek kifizetésre semmilyen forrásból! A finanszírozás tehát egy bizonyos (elég alacsony) szintig követi a teljesítményt, majd töredékét és végül semmit nem fedez.

• Független a kereslettől, hisz legtöbb esetben hosszú várólisták után juthatunk csak hozzá (sokszor későn) a megfelelő diagnosztikához vagy terápiához. Fűnyíró elv szerint korlátozzák tehát a hozzáférhetőséget.

• Ezzel összefüggésben független a kapacitásoktól is, hisz a kihasználtság van, ahol 100 százalékos, de sok helyen maradnak kihasználatlan kapacitások, éppen a fenntartói források szűkössége, tehát az alacsony TVK okán. Kihasználatlan kapacitások esetén tehát éppúgy kialakulhat a hosszú várólista, mint ahogy kialakulhat elégséges forrás melletti szűkös kapacitás esetén is.

• Minden szereplőnek, az alapellátó háziorvostól a szakrendelőn keresztül a fekvőbeteg-ellátást végző intézetekig a beteg mind magasabb szintre "nyomása" az érdeke a fenti tényezők miatt; az eleve deficitet gerjesztő finanszírozásnak köszönhetően egész egyszerűen nem éri meg ellátni a beteget, ha az ellátás már egy kicsit is több erőforrást is igényelne. A magasabb szintű ellátás pedig feleslegesen magas költséget jelent, nem is beszélve a beteg által indokolatlanul igénybe vett kórházi ágyról, táppénzről, sokszor hosszabb gyógyulásról és ezáltal hosszabb munkaidő-kiesésekről.

A rendeletben foglalt változás pedig igen egyszerű. 2013 januárjától az aktív fekvőbeteg-ellátásban 110% helyett csak 104 százalékig finanszíroz az OEP és a túlteljesített 4 százalékot is csupán az alapdíj 25 százalékában finanszírozza az eddigi 30% helyett. A járóbeteg ellátásban a maximum a TVK 108%-a lett, a 8 százalékos túllépést pedig 20%-ban finanszírozza az egészségpénztár (korábban 110%-ig 30%-ot, majd 120%-ig 20%-ot fizettek ki).

Következményként véleményem szerint egyrészről még hosszabb várólisták, rosszabb kórházi körülmények és még nagyobb betegelégedetlenség várható. Másrészről a csökkentett finanszírozás révén a beszállítói hitelállomány elkerülhetetlen növekedése tovább fokozhatja mind a beszállítói árak növekedését (ne legyünk naívak, a beszállítók a kiesett bevételeik, vagy az esetlegesen felvett saját hiteleik kamatait is kénytelenek az árba építeni), mind pedig a súlyos tartozások között minduntalan kialakuló korrupció mértékét. Mindezt néhány milliárd forint megspórolása érdekében.

Mindezek után tovább fog nőni ugyanakkor az igény (vagy nevezzük kényszerített keresletnek?) a magánszolgáltatások és a magánbiztosítások iránt, amelyeket egyébként éppen 2013 január 01-től biztosíthat a munkáltató adómentes juttatás formájában. Általában nagyon távol áll tőlem mindenféle háttéralkuk vízionálása és összeesküvés-elméletek gyártása, de a jelen helyzet engem is egyre inkább errefelé sodor... Hisz így egyre több ember fogja feltenni magának (részben jogosan) a kérdést: minek is fizetem a társadalombiztosítást? És miért is ne igényeljek magánbiztosítást?

Sokan járnak, járunk mind gyakrabban privatizált, magánkézben lévő szakrendelőkbe, néhány szakmában, mint például a nőgyógyászat kifejezetten elterjedt formája ez a betegellátásnak. A privát, for-profit egészségügyi ellátás természetes jelenség, a világon máshol is megjelenik, betegek és szolgáltatók egyaránt előnyhöz jutnak általa. Itthon olykor viszont néhány alapvető gond merül fel...

1. a kettős finanszírozás: amennyiben "fizetős" egészségügyi szolgáltatót veszünk igénybe soha ne mutassunk be TAJ-kártyát! Számos privát szolgáltatónál elkérik a beteg TAJ-kártyáját, holott ez az irat egy általunk fizetett másik (állami) biztosítóval kötött megállapodásunk "bizonyítéka", segítségével az állami intézmények által biztosított szolgáltatásokat vehetjük igénybe, ehhez a privát szolgáltatónak semmi köze! Végeredményként pedig számos esetben az általunk fizetett díjon felül a magánszolgáltató az OEP-el kötött szerződés és a TAJ-számunk alapján az egészségügyi alapból újabb összeget zsebel be.

2. a megfelelő központosított, standardizált szakmai minőség-ellenőrzés hiánya: ez természetesen nem azt jelenti, hogy az egyes szolgáltatók, magánrendelők ne felelnének a hivatalos minőségvédelmi vagy higiéniai előírásoknak. Ellenben viszont a szigorúan vett szakmai kontroll jelenleg véleményem szerint nem megfelelően biztosított, a betegek szakmai érdekvédelme legalábbis hiányos. Elég ehhez az egyik leginkább kedvelt, viszonylag jól finanszírozott, és ezért sok helyen "kiszervezett" szakmát, a (for-profit) képalkotó diagnosztikát felhozni példaként; a cél a minél több OEP finanszírozott, illetve "fizetős" beteg vizsgálata adott időn belül, a legkevesebb költséggel. Végeredményben pedig ez óhatatlanul minőségromláshoz vezet, aminek csakis a beteg issza meg a levét, akár fizet, akár nem.

3. az egyik legnagyobb gond pedig  véleményem szerint az, hogy a lakosság, annak ellenére, hogy fizeti a biztosítást (legalábbis az a közel 4 millió lakos...) egyre inkább rá van kényszerítve arra, hogy magánszolgáltatásokat vegyen igénybe, azaz kettős finanszírozás folyik az ágazatban; hiába fizet, a volumenkorlátozás miatt egyszerűen nem jut hozzá az ellátáshoz. Odáig jutottunk, hogy hónapokat kell várni egy endokrinológiai szakrendelésre, egy aspirációs citológiai vizsgálatra (onkológiai diagnosztikára), vagy a képalkotó diagnosztikára. Mire a diagnózis feláll, a terápia költsége jó esetben sokszoros, rossz esetben pedig már késő... Lassan már a fekvőbeteg szakellátásban is megjelenik a kereslet a "fizetős" szolgáltatásokra (a nagyobb költségek ellenére).

Persze számos problémát lehetne még felvetni az itthoni, egyelőre elég esetlegesen és átláthatatlanul működő privát egészségügyi szolgáltatói "hálózattal" kapcsolatban. Jómagam nem vagyok a magánszolgáltatások ellen, sőt,  emellett az állami egészségügy mellett sajnos mind nagyobb szükségét látom, és hiszem, hogy a magánbiztosítások térnyerésével egyre nagyobb szerepet is fog kapni a kérdés. Pont emiatt érzem sürgetőnek hogy egy átlátható, jól szabályozott és mindenki számára világos határok mentén felépült egészségügyi magánszolgáltatói rendszer táruljon elénk. Ez mind a szolgáltatók, mind a biztosítók, mind a betegek jól felfogott érdeke, a piacba vetett bizalom és biztonságérzet nélkül még az említett kényszerítő tényezők ellenére is elképzelhetetlen tartom, hogy megjelenjen a  magánbiztosítások iránti megfelelő kereslet.