szike

Az egészségügyi rendszerünk finanszírozása - vagy általában az egészségügyi rendszereké -, azaz maga a forrásteremtés kényes téma. Igazi, klasszikus makrogazdaságtani, makroallokációs kérdés, hisz hazánkban is az államháztartási kiadások kb. 10%-át kitevő összegről beszélünk.  Mint minden olyan kérdés, mely ekkora volumenű pénzt mozgat, ez is a nagypolitika asztalára való téma, így különösen izgalmas terület: általában jól nyomon követhető rajta az aktuálpolitikai érdek, sajnos sokkal inkább, mint a valódi szakma(politika)i lenyomatok. Magyarország hagyományosan társadalombiztosításból tartotta fenn ezt az ágazatot, azonban itt is megfigyelhető egy lassú (kimondott vagy ki nem mondott) folyamat: ha megvizsgáljuk a forrásteremtési struktúrát egyre inkább távolodunk a klasszikus egészségbiztosítási modelltől.

Az egészségbiztosítási alap (továbbiakban e-alap) bevételeinek alakulását többféleképp is vizsgálhatjuk: csupán az összbevétel összegét tekintve nominál- vagy reálértéken, esetlegesen összevetve az adott évi tervezett vagy valós hiánnyal, ugyanakkor a folyamatok komplexebb megértését teszi lehetővé, ha az e-alap bevételeinek változásait a bevételi szerkezet változásával együtt elemezzük. Érdemes vizsgálni a teljes bevételen belül az egyes források alakulását, illetve ehhez szorosan kapcsolódva a forrásteremtés módját (járulék, ezen belül munkavállalói vagy munkáltatói felelősségvállalás, központi költségvetési hozzájárulások, azaz adó alapú finanszírozási hányad, esetleges gyártói visszafizetések/befizetések stb.), a tervezett és valós hiányt, azaz az e-alap stabilitását, fenntarthatóságát. Végső soron egy hosszú távú (véleményem szerint minimum 10 éves, azaz mindenképp ciklusokon átívelő), stabil tervezet alapján kellene előrevetítetni az e-alap forrásteremtési oldalát, a nemzetgazdasági teljesítőképességhez igazított, de mindenképp reálértékbeli növekedéssel (akár célként kitűzve az évi kb. 3%-os növekedést) tervezve.

Hogyan alakult az e-alap össz bevétele nominál- és reálértéken?

Alapvetően elmondható, hogy az e-alap bevételei, bár szerkezetileg változó összetétel mellett, de a 2007-es évig nominálértékben és reálértékben is növekedést mutattak. A 2008-as évtől azonban, köszönhetően a csökkenő (főként munkáltatói oldalról csökkenő) járulékbevételeknek egy kisebb esés mutatkozott, a 2011-es évig ennek kompenzációja nem is történt meg (később is csak a rokkantellátás e-alapba sorolása hozott nagyobb nominál értékű emelkedést a bevételekben). A 2000-es évet tekintve bázisnak 2011-re a 2000-es bázisév 104%-át sikerült reálértékben elérni (ez durván 1400 milliárd forintos bevételt jelent), amely, ismerve az egészségügyi technológiák fejlődését, a szubspecializálódást és az igények (kereslet/ szükséglet) bővülését, nem, vagy csak nehezen tekinthető fenntartható pályának.

forrás: www.eski.hu/alaptabla/Ealapbe_p.xls

Hogyan alakult a bevételi szerkezet?

A bevételi szerkezet átalakulása folyamatos volt a kilencvenes évek közepe óta. A szinte teljesen járulék-alapú forrásteremtés és a klasszikus egészségbiztosítási modell lassan csúszott/csúszik át egy túlnyomórészt központi költségvetés által finanszírozott (azaz adókból finanszírozott) rendszerbe. Ez a folyamat 2007-ről 2008-ra dinamikát váltott, és a járulékbevételek élesen leszakadtak az e-alap össz bevételétől, melynek fő oka a munkáltatói járulék mértékének jelentős csökkenése volt ( a 2000-es 11%-ról  2011-re 2%-ra). Ezt a kiesést csak kis mértékben tudta kompenzálni a munkavállalói járulékok 3%-ról 6%-ra való emelése. A járulékcsökkentés mögött álló indok a foglalkoztatási mutatók javítása, illetve a járulék- és adófizetési hajlandóság befolyásolása volt (ezek sajnos nem váltották be a hozzá fűzött reményeket, ráadásul a megemelt nyugdíjjárulék részben el is vitte a fenti előnyök egy részét). Az ún. (tételes) egészségügyi hozzájárulás mértéke is jelentős részét képezte a bevételeknek, a 2000-es évek elején még közel 200 milliárd forintot, 2009-ben mintegy 100 milliárd forintot tett ki ez a tétel, majd 2010-ben és 2011-ben ez rendre 50, illetve 35 milliárd forintra csökkent.

Egészségbiztosítási járulék szintek Európában (2008) jövedelem %-ban

(forrás: http://www.weborvos.hu/adat/egsz/2009marc/18-22.pdf)

Az egészségbiztosítási járulék Magyarországon, a bruttó jövedelem %-ban, 2000-2011

forrás: http://weborvos.hu/adat/files/2011_oktober/egsz_4_vegso.pdf

forrás: www.eski.hu/alaptabla/Ealapbe_p.xls

Összefoglalás

A 2000-2011-ig terjedő időszakban az e-alap forrásteremtési oldalának lassú (és talán máig nem befejezett), csendes átalakulása zajlott/folytatódott. A hazai járulék- és adófizetési hajlandóság  mellett, ilyen fekete- és szürkegazdasági viszonyok között érthető, hogy pusztán jövedelem alapú járulékokból nehezen lehet stabilan fenntartható és hosszú távon előre tervezhető büdzsét alakítani. Reálértéken érdemben növekvő kasszát pedig talán lehetetlen is. Éppen ezért a bevételi szerkezet változtatása nem csak lehetőség, de kötelesség is egyben, azonban a lezajlott változtatások közben és után sem vált stabillá az e-alap egyenlege, a tervezett és valós hiány valamint az ad hoc forráskivonások továbbra is megmaradtak. Hátránya lehet a jelenlegi forrásteremtésnek, hogy egyre kevesebb benne a célzott forrás, azaz a mindenkori nemzetgazdasági érdekek mentén könnyebb egy esetleges megszorítást és egészségügyi költségvetés-módosítást végrehajtani a jelenlegi, teljesen központosított gazdálkodás mellett. A forrás tehát inkább csak átalakult, plasztikusabbá vált a tervezés (a központi hatalom szempontjából), így sérülékenyebbé is válhat a kassza. Ettől függetlenül a forrásteremtési reformokat folytatni kellene (talán egy másik úton vagy más elvek mellett), és olyan formába önteni, hogy egy hosszú távú, akár 10-15 éves, az e-alap szempontjából valóban, reálértéken is növekvő forrás álljon rendelkezésre, melyben túlnyomórészt célzott források vannak, hogy ezeket másra felhasználni ne lehessen. Jelenleg nincs egyértelmű, jól látható stratégia arra, hogy az elkövetkező években milyen elvek alapján fog történni az e-alap bevételeinek alakítása. Egy hosszabb távú, világosan kimondott tervezéssel, következetes számonkéréssel és szigorú gazdálkodással lehetne egy ”megnyugtató” forrásteremtési rendszert kialakítani. Ez azonban nyilvánvalóan csak és kizárólag ciklusokon átívelő folyamatként, erős társadalmi és szakmai kontroll és erősebb ágazati érdekérvényesítés mellett valósulhatna meg.

Tetszett a cikk? Kövessen minket a Facebookon!

Lassan megfizethetetlenné válik az Egyesült Államokban az egészségügy és vele az egészségbiztosítás. Nem meglepő. Az Egyesült Államokban - egyedüliként az OECD országok közül - önkéntes magánbiztosítási rendszer működik. Ez, mint a neve is mutatja, a döntés jogát az állampolgárra hárítja; vásárol -e magának biztosítást, vagy sem. Ez elméletben nagyon jól hangzik, azonban két nagy veszélyt rejt magában; egyrészt könnyen "elszállnak" az egészségügyi kiadások, másrészt sokan kihasználják a méltányosság elvét és potyautasokká válnak. Nem nagy meglepetés, hogy mára mindkettő megtörtént. Az egészségügyi kiadások növekedése az 1970-es évektől vált központi problémává a fejlett országokban szerte a világon. Az OECD országok közül egyedül az Egyesült Államok választotta az önkéntes magánbiztosítás rendszerét és így szinte teljes egészében a magánszektorra épülő egészségügyi ellátást (pontosabban inkább megmaradt emellett, mivel már a második világháború alatt kialakult a mai rendszer elődje). Amerikai közgazdászok ugyanis szentül hitték, hogy a piaci verseny megfelelően reagál majd a keresletre és hatékonyan alakítja ki az egészségügyi ellátást a megfelelő minőség mellett. Az emelkedő kiadásokat az egyre nagyobb társadalmi lefedettséggel és az orvosi technológia fejlődésével magyarázták. A többi OECD állam eközben finanszírozási rendszereinek növekvő kiadásait, vagy annak ütemét döntően költségvetési korlátokkal, azaz zárt költségvetéssel próbálta csökkenteni (ezekben az államokban állami egészségügyi szolgálat, társadalombiztosítás, vagy kötelező magánbiztosítás a domináns rendszer) . Amerikában a társadalmi lefedettség növekedése lassan megállt, a kiadások azonban a nyílt költségvetés következtében szabadon, változatlan meredekséggel nőttek, míg a többi fejlett országban a növekedés üteme csökkent, sikerült kordában tartani a kiadásokat úgy, hogy a technológiai befogadások versenyben maradtak az amerikai rendszerével. A piac tehát önmagában nem volt képes kialakítani a megfelelő kereteket, mára a szolgáltatási árak irreálisan magasak, ezzel párhuzamban a biztosítások is lassan megfizethetetlenekké válnak, a magas önrész pedig sokszor a szociális biztonságot veszélyezteti. Ugyanakkor a rászorulók és az idősek ellátását az állam magára vállalja (MedicAid és MediCare), így az közkiadások is magasak, a világ legdrágább, elvileg magánfinanszírozású egészségügyi rendszerében a kiadások felét az állam állja. Egészségügyi kiadások a GDP százalékában (2010, OECD és WHO adatok):

Az USA egészségügyi kiadásai lassan elérik a GDP arányában számított 20%-os, lélektani határt. Egyelőre érdemi szemléletváltásra nincs kilátás, így kérdéses, hogy mikor fog megállni, vagyis inkább mérséklődni a folyamat. Ráadásul a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és méltányosság ebben a rendszerben kevéssé jelenik meg, szolidaritásról pedig szó sincs.

Mi a helyzet Európában?

Az öreg kontinensen az egészségbiztosítás mindenhol kötelező jellegű, vagy pedig adókból biztosított egészségügyi szolgálat működik, ez esetben az ellátás állampolgári jogon jár. Adóbevételekből működtetik az egészségügyet például az északi államokban (Svédország, Dánia, Norvégia), vagy az Egyesült Királyságban. Kötelező magánbiztosítás működik Hollandiában és Svájcban is. Hazánkhoz hasonlóan külön járulékokból, társadalombiztosításból fedezik az ágazat működését Ausztriában , Franciaországban, Csehországban, vagy például Szlovákiában.

Magyarországi viszonyok

Itthon tehát kötelező jellegű, járulékokon alapuló társadalombiztosítás működik, mely egy közös nemzeti kockázatközösségbe "folyik" be, ebből az alapból történik a forráselosztás, illetve a szolgáltatásvásárlás. Ez remekül hangzik, és sok országban megfelelően működik is. Magyarországon a jelenlegi, kb. 1400-1500 milliárdos egészségügyi alapnak mintegy 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok (a maradékból pedig 30-35% költségvetési hozzájárulás)! Ez nem is csoda, ha figyelembe vesszük, hogy összesen kb. 3,9 millió állampolgár fizeti a társadalombiztosítást (ez munkavállalói oldalon 4+3%-os terhet jelent, munkáltatói oldalon deklarált egészségügyi hozzájárulás jelenleg nincs). Egészségügyi ellátás szempontjából tehát 3,9 millió kereső tart el majd 10 millió embert! Tegyük hozzá a bevallott jövedelemből származtatott TB befizetésekkel. Nem csoda, hogy nehezen megy.

Míg az 1990-es években több nyugati ország, köztük például Franciaország vagy Németország adóbeszedéseken keresztül növelte a keresetekkel nem összefüggő jövedelmekre alapuló egészségügyi bevételeket, hogy az informális (fekete)gazdaság és a fokozódó "önfoglalkoztatás" mellett fenntarthassák az egészségügyi alapok bevételeit, addig Magyarország  - több más közép-kelet-európai állammal egyetemben - megszilárdította a foglalkoztatással összefüggő társadalombiztosítás intézményét. Amikor tehát mások kezdték felismerni a társadalombiztosításban rejlő veszélyeket és igyekeztek védekezni, hogy az egészségügy fenntarthatósága ne függjön ennyire a foglalkoztatástól, a fehér/fekete gazdaság arányától vagy az adózási fegyelemtől, hanem a valós jövedelmi viszonyok határozzák meg azt, addig kis hazánk ment tovább a kikövezett úton, úgy, hogy nálunk ráadásul a fenti negatív tényezők jóval hangsúlyosabban jelentek meg! (Hozzáteszem sok helyen megfelelően működik a társadalombiztosításra alapuló rendszer, magával az elvvel nincs baj.) Hol tartunk ennek következtében most? Idézet az Állami Számvevőszék 2006-os jelentéséből (Egészségbiztosítási alap ellenőrzése): "Az E. Alap állandósult és növekvő hiányát bevételi oldalon a járulékfizetői kör szűkülésére, kiadási oldalon az ellátások járulékfizetéssel nem fedezett növekvő igénybevételére, egyes ellátási kiadások aránytalan emelkedésére vezettük vissza. A teljes lakosság ellátását a mintegy 3,9 millió fő után fizetett járulékok és hozzájárulások 2002-ben 80%-ban, 2005-ben 70%-ban fedezték." Ez volt tehát 2006-ban, ma pedig már csak 40-45%-át fedezik a befizetett járulékok az E-alap kiadásainak. Azt hiszem nem sok magyarázatra szorul maga a tendencia,  az pedig, hogy mindez hova vezethet, nos az már kellemetlenebb kérdés. A gazdasági, szociális helyzetünk; az informális gazdaság magas aránya, a rossz adózási fegyelem, az idősödő társadalom és a magas munkanélküliség miatt hazánkban eleve különösen kedvezőtlenek a feltételek a foglalkoztatás-alapú biztosítási rendszer számára. Ideje lenne elgondolkodni az egészségbiztosítási alap bevételeinek fogyasztás-alapú hozzájárulással való kiegészítésen, akár a munkavállalói terhek csökkentése mellett, hisz a fogyasztása mindenkinek jobban tükrözi a keresetét, különösen a közép-kelet-európai régióban. Az egészségügy forgalmi adókból származó részleges vagy teljes finanszírozása ellen felhozható ugyan a finanszírozási méltányosság gyengülése, hisz a forgalmi adók természetüknél fogva regresszív adózást jelentenek (azaz a többet kereső jövedelmének kisebb százalékát viszi el a termék adója), azonban nem látom elég erősnek ezt az érvet a fent vázolt magyar társadalombiztosítási járulékfizetési viszonyok fényében. Arról nem is beszélve, hogy TB fizetés esetén bizonyos kereset felett járulékplafon lép be, innentől tehát itt is regresszív járulékfizetés történik, csak a plafon alatt arányos a befizetés. Igaz, a jelenlegi forgalmi adóterhek mellett nehéz lenne egy plusz adónemet bevezetni, legyen az bármilyen csekély is, de ez a téma már a fiskális politika tárgyalóasztalára való. A tendencia tehát magáért beszél. Nem a társadalombiztosítás intézményét kérdőjelezem meg, csupán felteszem a kérdést: Biztos, hogy a mi esetünkben ez a legmegfelelőbb struktúra? És ha ehhez ragaszkodunk, miért nem lehet fogyasztási alapú adókkal kiegészíteni azt, ne adj Isten csökkentve ezzel párhuzamosan a munkavállalói terheket, hogy a fogyasztás fokozódásával párhuzamosan lehessen bevételhez jutni?