A beteg túlélése a cél vagy a rendszeré?

16 Komment
0 Reblog

A kérdés sajnos egyre inkább költői. A medicalonline.hu tette közzé azt a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont által készített tanulmányt, melyben azt vizsgálták, hogy az egyes magyarországi kistérségek "egészségügyi javakat" érintő (egyébként igen eltérő) fogyasztása milyen összefüggést mutat az adott terület demográfiai, társadalmi-szociális jellemzőivel. Előre lelövöm a csattanót: az ég világon semmilyet. Az óriási területi különbözőségek ellenére ugyanis semmilyen reális magyarázat (értsd logikus, valós egészségügyi indok) nincs az anomáliára.

 Kistérségi "túlfogyasztás" - piros színnel az átlagtól való nagyobb eltérés, az ellátásra jutó költségek lakóhely szerint, nem pedig az ellátóhely szerint számolva (Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont)

 A tanulmány szerzői szerint mintegy 60 milliárd forint folyik el az egészségügyben tisztázatlan indikációk mentén, azaz a fekvőbeteg-ellátásra szánt teljes kassza mintegy húsz százalékának felhasználása teljesen független a valós szükségletektől. Mi idézheti elő ezt a váratlan(?) helyzetet?

Az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozása ún. HBCS-k (homogén betegségcsoport) alapján történik, ez azt jelenti, hogy egy-egy fekvőellátást az OEP megfelelő csoportokba rendez, majd ez alapján fizet egy bizonyos összeget a kórház számára. Ez prospektív finanszírozást jelent, az ellátás költségeit tulajdonképpen előre meghatározzák (egy elvi átlagértéket figyelembe véve az adott beavatkozásra vonatkoztatva), majd maga a kifizetés természetesen retrospektíve folyik a lejelentett „teljesítmény” után. Az intézmények tehát a lejelentett esetek után kapják a térítést, melyeket feloszthatunk nagy vonalakban sürgősségi, műtétes, nem műtétes és „szövődményes” kategóriákra. Általánosságban talán elmondható, hogy minél drágább egy beavatkozás, minél több a váratlan szövödmény, vagy plusz (váratlan) vizsgálatra van szükség, annál veszteségesebb az adott eset, hisz az átlagnak kalkulált finanszírozástól való eltérése is annál nagyobb lesz, ezzel azonban a prospektíve meghatározott HBCS finanszírozás már nem számol. A legtöbb költséget természetesen a nem műtétes eseteknél lehet visszafogni, hisz itt  kissé szabadabban spórolhat az intézmény az átlagfinanszírozáshoz képest, míg a műtétes esetekben a műszer-, humánerőforrás- műtőfelhasználás stb. kötelezően felmerülő költségként jelennek meg, így a beavatkozások nagy része - köszönhetően a szűkös finanszírozásnak - óhatatlanul veszteséges lesz. Vegyünk például egy vállalkozást, mely havonta egymillió forintos lehívható költségvetéssel rendelkezik, a vállalat fix költségeinek nagy részét pedig a személyi ráfordítások és a közüzemi díjak jelentik, egyebekben választhat néhány jószág termelése között, melyeknek előállítási költsége, tehát forrásigénye különböző, ráadásul van olyan termék, főként a drágábbak, amely után kevesebbet kap, mint amennyibe az neki került. Az egymillió forintos keret lehívása a vállalat számára tehát úgy célszerű, hogy a profitot hozó termékeket termelje, ha lehet ráadásul némi anyag spórolással, különben még a fix költségeit sem fogja tudni fedezni. Ugyanerre az analógiára: adott tehát egy költségvetési intézmény, melynek finanszírozását a neki megítélt TVK határozza meg (az éves TVK, bár minimális változást enged, de alapvetően 1/12-ed részekre osztott az év során); a beavatkozások után járó finanszírozás lesz az a szükségletektől független ösztönzőrendszer, mely az ellátások arányát, alakulását meghatározza. A szolgáltató indukálta kereslet pedig kiváló asszisztenciát jelent ehhez a rendszerhez; a keresletet, tehát a betegek orvoshoz fordulási kedvét és arányát az információs asszimetria és a paternalisztikus berendezkedés teszi lehetővé. Többek között ez is közrejátszik abban, hogy óriási túlfogyasztás alakulhat ki egyes régiókban, mely végső soron csupán az intézmények túlélését szolgálja (nem hibáztatava érte magát az intézményt!). Ráadásul - a rendszer jellegéből adódóan, hisz a finanszírozás minden szinten veszteséges – a túlfogyasztás jelentős része az ellátórendszer legdrágább szintjén, az aktív fekvőbeteg-ellátásban realizálódik akkor is, amikor azt szakmai szempontok nem indokolnák; a nehezebb, összetettebb és drágább esetek ellátásában az alsóbb szintek (alap- és járóbeteg-szakellátás) ellenérdekeltté válnak. Az aktív ágyak számának csökkentése pedig jelentős bevételkiesést jelenthet és az adott intézmény fennmaradását veszélyeztetheti.

A fentiek fényében nem is csoda, hogy mind a kórházi elbocsátások számában (tehát a befekvések számában), mind az átlagos bennfekvési időben jeleskedünk (WHO adatbázis, 2009):

 

Végső soron tehát a tanulmány is ugyanarra a tényre világít rá, amit már néhány korábbi írásomban is kiemeltem, többek között a hepatitis-ellátás kapcsán kialakult anomáliák esetében is; nem a valós igények és szükségletek alakítják az ellátást, hanem maga a finaszírozás, és ezzel együtt a rendszer- és betegidegen érdekek és ösztönzők. A hepatitis-ügy kapcsán, a késlekedő laboratóriumi vizsgálatok okán is olvashattuk az ombudsmani jelentésben: „Az államtitkár a GYEMSZI vizsgálatának eredményét is rendelkezésemre bocsátotta, mely szerint a PCR vizsgálatra történő várakozás oka elsősorban az, hogy a laborok inkább más, nyereségesebb vizsgálatokat végeznek el a rendelkezésre álló keretük terhére.”

Ugyanez a jelen tanulmányban így hangzik, immár általánosítva:

„ • a beteg a lábával nem a szükségleteirôl szavaz;

• természetes betegút nem létezik, csak olyan, amit az intézményrendszer a maga érdekei mentén kialakít;

• az ellátások egy részét az ellátórendszer saját maga, a saját fenntartása érdekében generálja.”!

Alapvető struktúrális átalakításokra (az alap- és járóbeteg-szakellátás megerősítése) és a finanszírozási politika átszabására (a beavatkozások valós árának térítése, költséghatékonysági törekvésekkel és járóbeteg-ellátási ösztönzőkkel) lenne szükség ahhoz, hogy az egyébként is szűkös forrásokat valóban hatékonyan tudjuk felhasználni. A valódi szükségleteket mutató betegutak addig nem tudnak kialakulni, amíg a rendszer önmagának generálja azokat.

 

TVK.jpgA mai napon jelent meg egy írás a medicalonline.hu portálon, miszerint egy újabb rendelet alapján az egészségbiztosítási pénztár megszigorítja a volumenkorlát 100 százaléka utáni teljesítések kifizetését. Mi volt az eddigi gyakorlat és mit jelent mindez?

Az egészségügyi szolgáltatók, kórházak, rendelőintézetek a fenntartáshoz szükséges finanszírozást több forrásból kapják. Ennek legnagyobb része a OEP-től kapott tételes finanszírozás, kisebb része pedig az épp aktuális fenntartó általi befizetések (önkormányzat, kormányzat). Ebből a bevételből kell az intézeteknek kifizetni a szakmai eszközöktől és felszereléstől kezdve a béreken, gyógyszeren keresztül a közüzemi számlákig mindent. Hozzáteszem van olyan intézet, ahol ezeknek a bevételeknek több, mint 90 százaléka bérköltségre megy el! A járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozására (az OEP részéről) ún. teljesítmény-alapú finanszírozási rendszert alakítottak ki, melynek lényege - ahogy neve is mutatja - hogy az ellátás finanszírozása a biztosító részéről a szolgáltató felé a lejelentett teljesítmény után és alapján történik. Persze az egyes beavatkozások után finanszírozott összeg sok esetben még magát az anyagköltséget sem fedezi... Ezek után elég hamar fény derült arra, hogy - lévén a szolgáltató legnagyobb bevételi forrása a teljesítményfinanszírozás - a kórházak a minél több ellátás, tehát a lehető legnagyobb "output" előállításában lettek érdekeltek. Hiszen a legnagyobb költség, a személyi jellegű kiadások, illetve a közüzemi költségek havi szinten egyébként is változatlanok, a növekvő teljesítmény mellett emelkedő működési költségek pedig arányaikban elmaradnak az előzőektől, ráadásul a beszállítói hitelekkel nagyobb is a lehetőség a kifizetésekkel való késedelemre. A nagyobb bevétel reményében tehát maximalizálták a teljesítményt és a kapacitások kihasználtságát. Ez természetesen rövid távon is a költségek gyors emelkedéséhez vezetett, a lejelentett teljesítmények kontrollja pedig igen nehézkes volt, megoldásként tehát a kormányzat kénytelen volt meghatározni egy korlátot (teljesítményvolumen korlát-TVK) ; eddig és nem tovább, az egyes egészségügyi intézmények ennyit és ennyit teljesíthetnek (ez az intézkedés rögtön kiváló táptalajként szolgált különféle lobbitevékenységre az intézetek részéről). Az eddigi rendszerben az aktív fekvőbeteg intézményekben a meghatározott TVK plafon (100%)  feletti 10 százalékot még finanszírozta az OEP, igaz, ekkor már csupán az alapfinanszírozás 30 százalékát fizették ki.

Kialakult tehát Magyarországon egy olyan teljesítmény-alapú finanszírozás, amely véleményem szerint független a teljesítménytől, a valós kereslettől és a kapacitásoktól is, ráadásul mindezt sikerült egy olyan torz ösztönzői rendszerbe ültetni, hogy az szolgáltatók egyetlen érdeke a minél magasabb progresszivitási szinten történő, azaz minél drágább ellátás. Miért állítom mindezt?

  • Független a teljesítménytől, mert gyakorlatilag minden kórház minden osztálya túlteljesít, nem ritka a korlát 100 százalékos túllépése sem, hisz a korlát  - köszönhetően az egyre szűkösebb erőforrásoknak - igen alacsony, ugyanakkor számos olyan eset van, amikor a beteg ellátása nem TVK kérdése, nem számít, hogy hogy áll "az osztály kerete" . Ezek az ellátások nem kerülnek kifizetésre semmilyen forrásból! A finanszírozás tehát egy bizonyos (elég alacsony) szintig követi a teljesítményt, majd töredékét és végül semmit nem fedez.

  • Független a kereslettől, hisz legtöbb esetben hosszú várólisták után juthatunk csak hozzá (sokszor későn) a megfelelő diagnosztikához vagy terápiához. Fűnyíró elv szerint korlátozzák tehát a hozzáférhetőséget.

  • Ezzel összefüggésben független a kapacitásoktól is, hisz a kihasználtság van, ahol 100 százalékos, de sok helyen maradnak kihasználatlan kapacitások, éppen a fenntartói források szűkössége, tehát az alacsony TVK okán. Kihasználatlan kapacitások esetén tehát éppúgy kialakulhat a hosszú várólista, mint ahogy kialakulhat elégséges forrás melletti szűkös kapacitás esetén is.

  • Minden szereplőnek, az alapellátó háziorvostól a szakrendelőn keresztül a fekvőbeteg-ellátást végző intézetekig a beteg mind magasabb szintre "nyomása" az érdeke a fenti tényezők miatt; az eleve deficitet gerjesztő finanszírozásnak köszönhetően egész egyszerűen nem éri meg ellátni a beteget, ha az ellátás már egy kicsit is több erőforrást is igényelne. A magasabb szintű ellátás pedig feleslegesen magas költséget jelent, nem is beszélve a beteg által indokolatlanul igénybe vett kórházi ágyról, táppénzről, sokszor hosszabb gyógyulásról és ezáltal hosszabb munkaidő-kiesésekről.

A rendeletben foglalt változás pedig igen egyszerű. 2013 januárjától az aktív fekvőbeteg-ellátásban 110% helyett csak 104 százalékig finanszíroz az OEP és a túlteljesített 4 százalékot is csupán az alapdíj 25 százalékában finanszírozza az eddigi 30% helyett. A járóbeteg ellátásban a maximum a TVK 108%-a lett, a 8 százalékos túllépést pedig 20%-ban finanszírozza az egészségpénztár (korábban 110%-ig 30%-ot, majd 120%-ig 20%-ot fizettek ki).

Következményként véleményem szerint egyrészről még hosszabb várólisták, rosszabb kórházi körülmények és még nagyobb betegelégedetlenség várható. Másrészről a csökkentett finanszírozás révén a beszállítói hitelállomány elkerülhetetlen növekedése tovább fokozhatja mind a beszállítói árak növekedését (ne legyünk naívak, a beszállítók a kiesett bevételeik, vagy az esetlegesen felvett saját hiteleik kamatait is kénytelenek az árba építeni), mind pedig a súlyos tartozások között minduntalan kialakuló korrupció mértékét. Mindezt néhány milliárd forint megspórolása érdekében.

Mindezek után tovább fog nőni ugyanakkor az igény (vagy nevezzük kényszerített keresletnek?) a magánszolgáltatások és a magánbiztosítások iránt, amelyeket egyébként éppen 2013 január 01-től biztosíthat a munkáltató adómentes juttatás formájában. Általában nagyon távol áll tőlem mindenféle háttéralkuk vízionálása és összeesküvés-elméletek gyártása, de a jelen helyzet engem is egyre inkább errefelé sodor... Hisz így egyre több ember fogja feltenni magának (részben jogosan) a kérdést: minek is fizetem a társadalombiztosítást? És miért is ne igényeljek magánbiztosítást?

leaving docotrs.jpgA napokban megint fő téma volt az orvoselvándorlás, a bérrendezés témaköre. A konkrét cikk, mely felkeltette a figyelmemet a magyar, a cseh és a szlovák orvosok bérhelyzetével foglalkozik (link). Pedig most volt fizetésemelés. Botrány, a végén már megint emelés lesz, pedig válság van...A végén még marad itthon orvos. A béremelés igenis kétélű (háromélű?) fegyver. Egyrészt itthon tarthatja az orvosokat, másrészről erős antipátiát, feszültséget generálhat a lakosság részéről is. Nagyon összetettnek látom a problémát és én magam sem tudom mi lesz a vége. Tény, hogy a fizetés szemérmetlenül kevés az egészségügyben. Ahogy az iskolákban a pedagógusoknak is. És ahogy számos más területen. Miért kaptak mégis valamennyi emelést, és miért foglalkozunk velük ezek után még most is (azonkívül, hogy az orvos hiánya akutan érződik, míg a pedagógusé csak hosszútávon)? Az orvosnak ugyanis van egy hatalmas előnye! Az orvos "hiánycikk". Nem csak itthon, hanem szerte a világon, és mint hiánycikk az iránta fellépő kereslet óriási, és egyre nagyobb lesz, így a "piaci ára" szépen kúszik felfelé. Ráadásul előállítása költséges és igen lassú, minimum 24 év...ez rengeteg. (Majdnem) mindenki hajlandó tehát komoly összegeket áldozni az egészségügyi személyzetre, már csak azért is, mert az egészségügyben, ellenben más termelői folyamatokkal, a "munkás" nem pótolható gépsorral, sőt! A technikák fejlődésével és a szakmák specializálódásával nemhogy kevesebb, de több szakemberre lesz szükség. Itt rejlik tehát az egészségügyi dolgozók óriási előnye. Tudásuk ugyanakkor a világon mindenhol ugyanúgy alkalmazható, értékük nagy. Lehet beszélni érzelmekről, méltányosságról, lojalitásról, de a végén két kimenet van: elmegy, vagy nem megy el, és nekünk csak ez számít. Ha elmegy még többet kell ülni a rendelőkben, többet kell várni a műtétre, még többet fog késni például az onkológiai diagnosztika, s benne még több lesz a hiba stb. . A késői diagnosztika és kezelés pedig még több kiadást generál. Véleményem szerint pedig alapelv: az egészségügyben az idő ára a növekvő kiadások és a biztosan csökkenő költséghatékonyság, valamint a kezelés utáni rosszabb egészségi állapot! A korai stádiumban megkezdett adekvát terápia mindennél fontosabb lenne! A fegyver harmadik éle a mindenkori kormány felé mutat; 22 év alatt nem mutatkozott semmiféle hajlandóság a bérrendezésre. Megjegyzem más közalkalmazottaknál sem. A kormányzat nem tekintett befektetésként az egészségügyre, holott ezt egyre inkább felismerik máshol. Rendkívül sokat számít a lakosság várható, jó egészségben, aktívan eltöltött élettartama a nemzetgazdaság teljesítőképessége szempontjából is, így az egészségügyre úgy tekinteni, mint "kiadásnövelő" elemre legalábbis biztosan butaságra vall.

A fenti cikkben a Workania állásportál felmérésére hivatkozva megállapítja, hogy az egészségügyben a havi bruttó átlagkereset elmaradása a szlovák és a cseh kollégáktól 24% illetve 35%-os. Miért? Ez hogy lehet? Nem értem... Még jelenleg, az idei béremelés után is!? Tekintettel a hazai egészségügyi rendszerben jelen lévő, igen erős feudális viszonyokra, amely eleve nem teremt paradicsomi helyzetet a fiatal orvosok számára, számomra érthetetlen a jelenlegi hozzáállás. Vagyis éppenséggel érthető, mert megint a "nincs pénz" elvéhez folyamodhatunk. Ráadásul van azért az orvostársadalomnak egy szignifikáns rétege, aki igen kellemesen éldegél a jelenlegi, itt-ott zavaros helyzetben, az újabban félig-meddig legalizált hálapénz mellett pedig nem is nehéz. Így sosem lesz rend és soha nem lesz transzparens, valóban mindenkinek jutó egyenlő ellátásunk. Persze, mindenkinek minden jár, és mindenkinek a legjobb. Csípőprotézis? Hogyne, persze, hogy jár. Igaz, hogy a következő 1 évben tizedannyi, mint ahánynak kellene, de jár. Csak nem most. Most nem fér bele a TVK-ba. De amúgy...amúgy jár. MR? Jár, persze, 3 hónap. Vagy fél év. És itt jön a baj. Mert tudjuk, hogy van ,aki meg tudja oldani ezt a problémát is, és van, aki nem. Csak ebben a játékban annak a kárára fog megoldódni aki kénytelen várni, és a beavatkozás csak nem akar majd eljönni...De ez most túl messzire vezet. A furcsaság tehát, hogy még a saját gazdasági, fejlettségi szintünkön lévő szomszédaink is érzik a probléma súlyát. Nem nagyon, de kicsit jobban, mint Mi. A bérfeszültség óriási társadalmi feszültséget is generálhat, ez világos, és jogos. De ha így folytatódik egyre erősebb lesz (már most is az) az eltolódás a jobb minőségű, gyorsabb és átlátható (!!) magánszolgáltatások felé, amely intézményrendszer önmagában nem az ördögtől való!, de érzésem szerint ez az eltolódás önmagát generálva egyelőre úgy alakul (kidolgozott központi szabályozás és minőség-ellenőrzés nélkül), hogy a lakosság érdekeinek védelme kezdetben biztosan nem kap majd megfelelő súlyt, és ezt csak hosszas piaci verseny billentheti majd helyre (ami más iparágban nem olyan óriási gond, de itt az egészség a "termék"!). Ezt komolyabb előkészítés kell(ene), hogy megelőzze. A fekvőbeteg-ellátásban legalábbis mindenképp,  jelenleg mégis ezt az utat vízionálom valamikor a (közel)jövőben megvalósulni. Itt is rengeteg kérdést lenne érdemes boncolgatni, de most ez is túl messzire vezet...

Végül újfent egy egyszerű ábrával kanyarodnék vissza a problémák gyökeréhez, mely meg is adja a "Miért?"-re a választ. Az ábra azt mutatja, hogy hány dollárt szán az én egészségügyi kiadásaimra az állam. Vagy a kedves Olvasóéra. Évente. És mennyit szán a fent említett szlovák vagy cseh kormány állampolgáraira? Nem csak a dolgozók fizetésében van 30% különbség. Na - többek között! - itt a baj....

Megjegyzés: a magyar állam tehát vásárlóerő-paritáson(!) szán évente, fejenként 1500 dollárnál kevesebbet az egészségügyi kiadásokra. Nem (csak) az épp regnáló kormányzatot szidom most, tisztában vagyok vele, hogy jelenleg nincs lehetőség a makroallokáció átrendezésére, csak próbálom érzékeltetni a realitásokat, miért érezzük azt, hogy ez valahogy nem működik. EZ NOMINÁLÉRTÉKEN KÖRÜLBELÜL EGY DARAB(!) PET-CT VIZSGÁLAT FINANSZÍROZÁSA! De tulajdonképp annyi sem....

Szerző: dr. Bálint Botond, Társzerkesztő: Szász Levente F|M|E egyesület hivatalos blogfelülete

Kövesse a blogot a Facebookon!

Címkefelhő

egészségügy (26),GDP (8),költséghatékonyság (6),onkológia (5),hálapénz (5),magánbiztosítás (5),humánerőforrás (4),magánszolgáltatás (4),finanszírozás (3),TVK (3),mHealth (3),forrásteremtés (3),konferencia (3),mobile health (3),ehealth (3),korrupció (3),PET (3),FME egyesület (2),védőoltás (2),magánkiadás (2),halálozás (2),humánerőforrás-krízis (2),Szócska Miklós (2),innováció (2),e-alap (2),jövő (2),betegjogok (2),adó (2),Kondratyev-ciklus (2),orvoselvándorlás (2),alapellátás (2),beszállítói_hitel (2),kettős_juttatás (2),CT (2),rendelet (2),háziorvos (2),ombudsman (2),nyugdíj (2),orvoshiány (1),orvosi bérek (1),rezidensszövetség (1),Peterfy Sandor utcai korhaz (1),humán erőforrás-krízis (1),eutanázia (1),transzparencia (1),bizalom (1),fejátültetés (1),társadalombiztosítás (1),béremelés (1),tablet (1),alkohol (1),dohányzás (1),egészségi állapot (1),WHO (1),szakmai minimumfeltételek (1),ÁSZ (1),daganat (1),e-health (1),közfinanszírozás (1),META (1),kegyes halál (1),multimédia (1),hatékonyság (1),Ausztria (1),enesazegeszsegugy (1),társadalom (1),cloud (1),magánkórház (1),OEP (1),gamification (1),reform (1),magánegészségügy (1),magánbiztosító (1),VIP (1),Laborom (1),Healthcare (1),Egészségügy (1),okos (1),Innovation (1),Smart Healthcare (1),interjú (1),applikáció (1),magánellátás (1),uzsoki (1),gazdasági válság (1),mortalitás (1),incidencia (1),digital health (1),születésszám (1),BAZ megye (1),miskolci kórház (1),rezidens szövetség (1),kiszolgáltatottság (1),HIV (1),mhealth (1),laborom (1),TASZ (1),páciens (1),patient (1),vállalkozói jogviszony (1),csecsemőhalál (1),Primary Care Trust (1),nyugdíjtörvény (1),kardiológia (1),MRI (1),jogszabály (1),kettős juttatás (1),TEK (1),várólisták (1),kenyszernyugdijazas (1),pacemaker (1),kórházi adósság (1),forráshiány (1),egészségnyereség (1),gyógyszeripar (1),Méltányosság (1),onkológiai terápia (1),beszállítók (1),nővérhiány (1),ÁNTSZ (1),korkedvezmény (1),járulék (1),kettős_finanszírozás (1),MR (1),önkéntes magánbiztosítás (1),tarsadalombiztositas (1),kórházi_ágyak_száma (1),pazarlás (1),egészség (1),gyógyszer (1),esélyegyenlőség (1),tandíj (1),kiadáscsökkentés (1),indikáció (1),gyógyszerkassza (1),biológiai_terápia (1),célzott_terápia (1),kiadások (1),co-payment (1),Beveridge-rendszer (1),képalkotó_diagnosztika (1),Hepatitis A (1),kötséghatékonyság (1),NHS (1),3d printing (1),additive manufacturing (1),nagy-britannia (1),járvány (1),fertőző májgyulladás (1),oltási rend (1),járványügy (1),kormányhatározat (1),influenzajárvány (1),gazdasági társaság (1),kényszernyugdíj (1),bérkiegészítés (1),életpályamodell (1),beszállítói hitel (1),exoszkeleton (1),cianobaktérium (1),BCI (1),csucstechnologa (1),PCR (1),Hepatitis (1),virologia (1),modern orvostudomány (1),betegutak (1),hitel (1),adósság (1),járulékbevétel (1),beruházás (1),fejlesztés (1),HBCS (1),unios forras (1),OECD (1)

Követők

qaly otaku nagypepi

Utoljára kommentelt bejegyzések

Utolsó kommentek